吴家昊¹，武九龙²，张建斌¹

（1 南京中医药大学第二临床医学院，江苏南京 210023；2 南京鼓楼医院中医科，南京 210000）

摘要：整理了国内外对于压痛点的认识，认为压痛点的诊查方法应该分为探查与分析，其中整理和归纳了国内外医家对于压痛点的诊查方法。从不同手法、不同部位的角度进行了总结，认为压痛点需从范围和大小、伴随体征、喜按和拒按、临床效应来进行分析，为压痛点在针灸临床上的诊查提供思路。

关键词：压痛点；阿是穴；激痛点；诊查方法

Probe and analyse the method of diagnose tenderness point

WU Jiahao¹, WU Jiulong², ZHANG Jianbin¹

（1 Second Clinical Medical College, Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Jiangsu Nanjing, 210023）

Abstract: This paper arranges the global cognitionof tenderness point, and points out that themethod of diagnose tenderness point should bedivided into probe and analyse,arranges and induce it at the same time.This paperbriefly summarizes the search of tenderness point in different techniques and parts of body,and analyse tenderness point from range,size,sign,the willing of massage or not,clinical effect.This paper provides a train of thought for the themethod of diagnose tenderness point.

Key words: tenderness point, ashi point;trigger point, the method of diagnose

1.引言

      压痛是反应疾病的主要信号，尤其在软组织、骨组织病变以及内脏病变中起到提示性作用。在局部压痛中往往可以发现一些点，我们可以称之为压痛点。

       压痛点是对疾病及腧穴的判断，对于压痛点的系统、详细的诊查是必要的。同时，压痛点也是针灸临床上主要的施治点，对于针灸治疗提供了思路和方向。

不过，很多医家在对于压痛点诊查方法上并不完全一致，但都重视压痛点的完整诊查。对此，笔者对于压痛点的诊查方法进行探析。

2.关于压痛点的认识

2.1中医学的认识

       在《灵枢·经筋》中记载的“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输。”，指选取病痛局部或压痛点作为腧穴。唐代孙思邈在《千金要方》中记载的“阿是穴”法，“人有病痛，即令捏（掐）其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快成（或）痛处。即云阿是，刺灸皆验。”从中可看出判断“阿是穴”标准有二，即“快”或“痛”，后世也称为不定穴、天应穴等。

     《内经》中有很多关于压痛点的记载，比如《素问·骨空论》中记载的“切之坚痛如筋者，灸之”；《素问·缪刺论》中提到“应手如痛”。因此，我们这次寻找的压痛点不单单是“痛”，而是包括“以痛为输”、“即得便快成（或）痛处”、“切之坚痛如筋者”、“应手如痛”等按压体表后出现阳性反应的点统称为压痛点。

2.2现代医学的认识

      1893年，亨利·海德[1]根据450例带状疱疹引起的神经病变造成的皮损区进行了研究，精确地描绘出与不同内脏疾病所对应的皮肤敏感区域，并以他的名字命名为“海德氏带”，后由日本的英太郎君将此观点引入日本，并对其进行研究。1948年后藤道雄[2]根据271例入院患者，统计了各种内脏疾病的脊柱上压痛点，并总结规律。

       Goldenberg[3]认为人体存在压痛点是炎性反应点，并提出“纤维织炎”的名称，认为压痛点具有诊断纤维肌痛症的意义。Jant Travell、Simons DG等[4]提出“激痛点”概念，认为“激痛点”是一个在骨骼肌上能够激惹疼痛的位置，这个位置通常可以摸到一个拉紧的紧张带和条索样的结节，触压时有疼痛并伴有远处牵涉痛。宣蛰人[5]将软组织压痛点分为显性和潜性，又将压痛点引出的疼痛分为原发痛、传导痛及继发痛，认为在损害性疼痛特定部位的软组织（特别是肌肉、肌腱）附着处存在无菌性炎症病变。陶胜国[6]也指出，肌肉、筋膜、韧带附着在骨骼上的起止点是人体机械应力比较集中的部位，收到拉力较大，也会产生压痛点。Mense[7]等研究肌肉激痛点时发现其临床特征表现为肌纤维紧张带的一些局限性压痛点，而对这些点施以压力能产生相似疼痛的识别、激痛点样牵涉痛、局部的纤颤反应。

2.3认识之间的对比

       吴新贵[8]认为把“阿是穴”等同于“按痛点”既不严谨也不科学，“阿是穴”取穴不仅仅指“按痛点”，尚包括其他阳性反应点，“按痛点”不一定就是最佳针刺点，也不一定是阿是穴。王列[9]认为“阿是穴”与“激痛点”两者有诸多相似之处，但“激痛点”中的灭活机制与结缔组织粘连机制较“阿是穴”完善。也有学者[10][11]将“激痛点”与“阿是穴”的疼痛主治及感传路线比较后发现两者有71%的重合率。

3.诊查压痛点的方法

       对于压痛点的诊查不同医家的诊查手法也不一样，对于体表部位的不同也各有相应的方法。当然对于找到的痛点有进行分析的方法，比如痛点的范围、大小，伴随体征等。

3.1不同医家的立场和视角

（1）很多医家重点关注脊柱的压痛点检查，张建斌[12]、龙层花、魏征[13]、冯天有[14]、托马斯[15]等专家们对于脊柱的压痛诊查各有重点，但无论哪一位的观点都注重脊椎结构的检查，脊椎棘突、横突、相邻棘突之间的痛点检查尤为关注。

（2）盖国才[16]将压痛的等级进行了分级与评定，并对压痛点进行了详细的分析。

（3）戴万亨[17]将压痛点的诊查方法分为浅部和深部，浅部主要诊查体表浅在病变，深部主要适用于腹部脏器的疼痛，如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等；Benzon[18]在《疼痛医学精要》中也有用叩诊法检查骨关节疼痛的方法。

（4）Simons DG[4]在《肌筋膜疼痛与功能障碍》中对于“激痛点”的检查描述详细，诊查手法精确到各个肌肉，适用于全身肌肉的检查。

3.2压痛点探查方法

（1）不同手法

       不同医家的压痛点诊查手法，如①张建斌[12]由《素问·气府论》中“督脉气所发者二十八穴，项中央二，发际后中八，面中三，大椎以下至尻尾及傍十五穴，至骶下凡二十一节，脊椎法也”整理出“脊椎法”，以第7胸椎棘突为水平线，将督脉脊柱段分为上下两段。从第1胸椎到第5腰椎，检查过程中及时标记压痛点，结束时再次触摸脊柱，并记录。一般做“痛”与“不痛”的定性判断，不与压痛程度判断及量化分析。

      ②冯天有[14]教授建立了一套“椎体棘突四条线”诊查法，即中心轴线、棘突顶线、棘突尖线、棘突侧线。分为单拇指诊查法；双拇指诊查法；三指(食、中、无名指)诊查法。中心轴线为通过脊柱中心的想像的一条直线；棘突侧线通过各棘突侧缘的连线；棘突顶线即每个棘突上、下角的连线；棘突尖线为上一棘突下角与下一棘突上角尖的连线。

       ③戴万亨[17]在《诊断学》教材中将压痛的触诊方法分为浅部触诊法和深部触诊法。Benzon[18]等在《疼痛医学精要》中叙述了对于痛点的诊查，他认为触诊可以确定疼痛的触发点，使用的方法就是浅、深部触诊法。

浅部触诊法：用一手轻轻平放在被检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同配合，轻柔的进行滑动触摸。浅部触诊主要用于检查体表浅在病变、关节、软组织等。

       深部触诊法：嘱患者平卧，屈膝以松弛腹肌并张口平静呼吸，检查时用右手掌平放在腹部，左手掌叠放其上，由浅入深，逐渐加压以达深部。

       ④托马斯·F·伯格曼[15]在《美式整脊技术》中对于脊柱上压痛点的诊查方法称为“痛觉扫描”。表面软组织检查通过手指的掌侧面轻轻的按压。或者是通过拇指和手指卷起体表组织滚动检查。深部组织的检查也用掌指关节掌面按压，但是需要更大的按压力来检查深层组织。特别注意的是可以通过脊柱后面关节直接识别软组织的压痛点。

      ⑤对于激痛点的诊查方法，Simons DG[4]在《肌筋膜疼痛与功能障碍》中叙述到：激痛点常用的诊查方法有三种：平滑式触诊、钳捏式触诊和深触诊。

      平滑式触诊方法：触诊开始时，先将皮肤推向一侧；手指尖横向滑过肌纤维，感觉在手指尖下滚动的紧绷肌带的弦状质感；最后，将皮肤推向另一侧，完成触诊。同样的动作，如果更加剧烈，就是弹拨式触诊。

嵌捏式触诊方法：用拇指和其他手指将肌纤维捏起来；紧绷肌带在手指尖滚动时可以清晰地感觉到其僵硬，通过远节指骨角度的变化造成肌肉来回滚动的感觉，可以增加对微小细节的分辨力；可触摸紧绷肌带的尖锐边缘从手指尖之间脱离出来时，可以明确辨认，而且经常会伴有局部抽搐反应。

       深触诊方法：将手指尖放在疑似生有激痛点的肌肉运动点或附着上方的皮肤上。手指只有在朝向某个特定方向的压迫才能引发局部压痛。如果压迫能引发患者识别的疼痛主诉，即可做出中心激痛点或附着激痛点的诊断。

（2）不同部位

①颈部及双上肢

       龙层花、魏征[13]等在《脊椎病因治疗学》中对颈部采用双拇指触诊法。触诊前注意查体时颈部运动受限的方向所提示的颈椎错位类型。双拇指纵向定于乳突下端，其余四指按定于两侧脸颊部作为支撑点，双拇指在乳突下触摸寰椎横突左右对比，将拇指由纵向转为横向触摸 C2-3关节突后方，逐节触摸下移至 C6-7，均触摸横突和关节突，左右对比，上下对比，辨别错位情况及是否有压痛点。

       杨晓倩[19]在寻找颈部压痛点时，主要于骨性标志附近查找压痛点，再检查肌肉压痛点：主要按压肌肉起止点、肌腹。刘雪峰[20]则先让患者自己指示痛点大致位置，然后左右手分别托住下颏和枕部，使其颈椎被动做出左右旋及前屈后伸活动而诱发疼痛，根据颈椎活动受限方向和参与活动的相关肌肉、韧带，用拇指在预计的区域内逐次做探索性按压。

②肩部

      冯沃君[21]在寻找肩部压痛点时，用拇指滑动按压方法，由肩前部的胸锁关节—喙突至喙突外侧—肱骨小结节—结节间沟—肱骨大结节—肩锁关节—肩峰下—肩峰角下—冈下窝—冈上窝—上斜方肌—肩胛骨外侧缘—盂下结节。柏龙文[22]则对肩周炎的常见压痛点寻找分为了粗略定位和准确定位，粗略定位：上肢外旋位，现在锁骨中段下方触到肩胛喙突，在喙突外下方约2cm处之骨性隆起，即为肱骨小结节，常可触及到骨突部敏感压痛；准确定位：用直径3-4mm圆头探棒在小结节骨突部反复触压对比，找到最为敏感的痛点。

③腰部、髋部及双下肢

       郭书玮[23]在寻找腰部压痛点时，结合患者自己指示寻找痛点，重点是棘突旁开2cm（腰椎后关节投影区）、竖脊肌、橫突尖、髂嵴中点、腰骶三角区。由检查者以拇指指腹对肌肉进行按压、推移，由浅入深，指力由轻渐重，必要时双手拇指同时按压，力度以患者的耐受程度为准，从T12以下向下按压。李厚臣[24]探查时，从髂嵴高点附近一腹股沟部一大腿前、内、外侧一膝部一小腿前、内、外侧一踝部一足背；再让患者俯卧，从棘突一棘旁一髂嵴后面一骶尾部一臀部一大腿后侧一腘窝一小腿后侧一足跟，以此为顺序进行腰部的痛点探查。孙健[25]在寻找股骨头坏死压痛点时，手法用的是上述“激痛点”的平滑式触诊法，检查的肌肉以髂腰肌、臀大肌、臀中肌、股四头肌及腓肠肌为主。

3.3压痛点分析方法

      对于探查到的压痛点，需要进一步明确以下相关内容：

（1）范围和大小

      杜式[26]认为压痛点通常分布在病变相邻部位及胸背部、病变相应的经络循行线及其穴位以及耳穴全息元上。刘海蓉[27]在诊查腧穴时，将腧穴分为4层：表层至皮肤、浅层到皮下、中层至肌肉、深层到筋骨。首先是皮肤表面的触摸，感受皮肤的润泽度、凹陷、凸起等，后用拇指或食指垂直按压，由轻到重，由浅层到深层，仔细推循，并向四周滑动按揉，以此确定范围和大小。

（2）伴随体征

       我们在临床中，往往会遇到伴随体征的痛点，吴新贵[8]认为阿是穴的临床表现“阳性反应物”和“阳性感觉”，前者如局部丘疹、皮疹、皮肤色泽改变、皮肤凹陷、局部按压的结节、条索样物等，后者如舒适感、酸疼感、胀麻感。杜式[26]也认为在病症的不同时期，压痛的特征也不相同，如急性期时，相应区点压痛敏感而痛重，适度的按压后压痛减轻，而慢性期，压痛一般不是很明显，或伴有条索状、结块状或弥漫性肿胀的变化。

（3）喜按和拒按

        盖国才[16]将压痛分为四级，一般压痛为“+”，明显压痛为“++”，受检者皱眉呼痛为“+++”，受检者疼痛据按为“++++”。李天昌将穴位压痛分为3级：压之不痛为阴性；压之疼痛，有皱眉痛苦表情者为阳性；压痛明显并有躲避拒按反应为强阳性。《中医诊断学》[28]中这样记载到：“新病疼痛，痛势剧烈，持续不解，或痛而拒按，多属实证；久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，或痛而喜按，多属虚证。”

（4）临床效应（“痛解”）

        按压时可以使病区疼痛缓解的压痛点，相当于“阿是穴”中的“按之快然”。张氏[29]认为寻找这些能令疼痛缓解的“阿是穴”一般选用肌肉起止点取穴法，即先确定疼痛所属肌肉或疼痛部位附近的主要肌肉，然后在肌肉起止点或肌肉隆起最高处以指压寻找“痛解”的点。

4.小结

       本文的压痛点的诊查方法进行了归纳与总结，主要在于压痛点的探查方法，以及探查到压痛点之后，如何去诊析它的性质以及它对于临床效应的作用。对于压痛点的探索，不仅可以加深对腧穴本质的理解，也可以对针灸临床提供更好、更快的思路。

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