黄凯裕^１，张建斌^１，梁　爽^１

（1 南京中医药大学，江苏南京 210029）

摘要：前言：黄褐斑是一种常见的获得性面部色素沉着性疾病，现公认的治疗方法包括局部外用药、口服药及激光疗法等。局部外用药易致皮肤红斑、过敏反应等问题；激光则会导致炎症后色素沉着；且这三类疗法均有复发可能。近年针刺已逐渐被运用于黄褐斑领域。不少临床观察均表明针刺治疗黄褐斑具有有效、安全、价廉的优势。  研究目的：系统评价针刺治疗黄褐斑的临床疗效及安全性。  研究方法：计算机检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中国知网、重庆维普全文数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库。中文检索词为：（“黄褐斑” OR “黧黑斑”） AND （“针刺” OR “针灸” OR “针”）；英文检索词为：（“chloasma” OR “melasma”）AND （“acupuncture” OR “needling” OR “needle”）。收集建库至2017年5月10日发表的有关针刺治疗黄褐斑的随机对照试验。按照Cochrane Handbook 5.1.0标准对纳入研究的方法学质量进行偏倚风险评估。采用RevMan 5.2软件对数据进行Meta分析。 研究结果：最终纳入12项研究，文献质量偏低，风险评估较高。Meta分析结果显示：针刺疗效优于西药[RR=1.25，95%CI（1.15，1.36），P＜0.00001]，针刺疗效优于空白对照[RR=4.5，95%CI（2.18，9.30），P＜0.0001]，但针刺、西药联用的疗效与单用西药比无统计学差异[RR=1.19，95%CI（0.85，1.65），P＝0.32]；试验组减少皮损面积评分优于对照组[MD=-0.97，95%CI（-1.55，-0.39），P＝0.0010]；试验组减少皮损颜色评分优于对照组[MD=-1.09，95%CI（-1.67，-0.50），P＝0.0003]。试验组未有不良反应报道，对照组仅有2项研究报道发生轻微不良反应。结论：针刺治疗黄褐斑的有效率、皮损面积及颜色评分的改善情况均优于对照组，且未有不良反应报道。但纳入的证据强度较弱，偏倚风险较高，大部分研究缺乏定量指标及不良反应、复发率等重要结局指标。故此研究结果还不能被完全肯定，需要更多的大样本、高质量、多中心的随机对照试验研究进一步验证。

关键词：黄褐斑；针刺；系统评价；Meta分析

        黄褐斑是一种常见的获得性面部色素沉着性疾病[1]。其发病率具有显著的性别差异，女性黄褐斑发病率约是男性的4-20倍[2]，孕期、绝经期女性的发病率更是高达41%[3]；黄褐斑亦具有一定的遗传倾向，遗传几率约为40-60%[4]。目前公认的治疗方法包括局部外用药（遮光剂、脱色剂等）、口服药及激光疗法等[5-6]。局部外用药易致皮肤红斑、过敏反应等问题[7]；激光则会导致炎症后色素沉着[8]；且这三类疗法均有复发可能[9]。

近年针刺已逐渐被运用于黄褐斑领域。不少临床观察均表明针刺治疗黄褐斑具有有效、安全、价廉的优势[10,11]。迄今为止，只有一篇针刺干预黄褐斑的系统评价[12]公开发表。该研究仅纳入8项临床试验，没有进行Meta分析，因此未得出明确的具有数据支撑的结论。本研究旨在通过系统评价与Meta分析，以评估针刺治疗黄褐斑的有效性和安全性。

1资料方法

1.1检索策略

      计算机检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中国知网（CNKI）、重庆维普全文数据库(VIP)、万方数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）。中文检索词为：（“黄褐斑” OR “黧黑斑”） AND （“针刺” OR “针灸” OR “针”）；英文检索词为：（“chloasma” OR “melasma”）AND （“acupuncture” OR “needling” OR “needle”）。检索起止时间均从建库至2017年5月10日。

1.2文献纳入标准

（1）研究类型：公开发表的有关针刺治疗黄褐斑的随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）。

（2）研究对象：符合黄褐斑诊断标准，不限制患者的性别、年龄、病程、病例来源。

（3）干预手段：试验组采用针刺治疗或针刺配合公认的治疗黄褐斑的阳性药物，对照组为空白对照、安慰剂对照、或公认的治疗黄褐斑的阳性药物（当试验组采用针刺配合药物疗法时，对照组治疗措施应与试验组药物疗法相同）。对针灸的行针手法、取穴不加以区别。

（4）结局指标：有效率、皮损面积评分、皮损颜色评分、不良反应。

1.3文献排除标准

       ①动物实验，综述性文献，个案报道，重复发表文献，数据错误或不完整文献。②针刺以外的其他类型的穴位刺激，如耳穴压豆、穴位按压、穴位注射、穴位埋线等为治疗手段的研究。

1.4文献筛选及资料提取

       两位研究者各自进行初筛和全文筛选，独立作出决定，进行交叉核对。意见一致者纳入，若研究者的结论不一致，则对有分歧的文献通过第三位研究者判断是否纳入。研究者按统一的资料提取表格及各试验中的数据。资料提取项目包括研究基本信息、试验组和对照组人数、试验组和对照组的干预措施及具体参数、测量指标、结果以及不良反应等。

1.5研究质量评价

      按照Cochrane Handbook 5.1.0推荐的偏倚风险评估工具（Risk of Bias Tool）[13]，由两位研究者对纳入研究的方法学质量进行偏倚风险评估。偏倚风险评估工具包括：①随机分配方案的产生；②分配隐藏；③对参与者和实施者用盲法；④对结局评价者实施盲法；⑤结局数据的完整性；⑥选择性发表；⑦其他偏倚。对上述7个偏倚风险评估项目做出“低偏倚风险（low risk）”、“高偏倚风险(high risk)”、“偏倚风险未知(unclear risk)”的评估。

1.6统计学处理

       采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2软件对数据进行Meta分析。计数资料采用相对危险度（RR）作为效应统计量，计量资料采用均数差（MD）作为效应统计量。数据处理后，采用I2对异质性进行定量分析。若纳入研究具有同质性（I2≤50%）时，采用固定效应模型（fixed effect model）；若纳入研究具有异质性（I2＞50%）时，采用随机效应模型（random effect model）。各效应量均以点估计值和95%可信区间（confidence interval, CI）表达，P＜0.05被认为有统计学意义。若有10个或以上的研究数，采用RevMan 5.2软件制作漏斗图（funnel plots），进行发表偏倚检验。

2结果

2.1文献筛选结果

       按照检索策略，共检索到文献1065篇。通过排重，阅读文题、摘要初筛，并进一步进行全文阅读，根据纳入和排除标准，最终纳入12项研究[14-25]。其中11篇为中文期刊论文[15-25]，1篇为英文期刊论文[14]。文献筛选流程见图1。

2.2纳入研究的基本特征

纳入研究的基本特征见表1。

表1  纳入研究的基本特征

2.3纳入研究偏倚风险评估

      根据Cochrane Handbook 5.1.0推荐的偏倚风险评估工具，纳入的12项研究均有不同程度的偏倚(见表2)。

2.4Meta分析结果

     （1）有效率：纳入的12项研究[14-25]均以《黄褐斑的临床诊断和疗效标准》[26]为依据，报道针刺干预黄褐斑的有效率。异质性检验结果显示12项研究存在异质性（P＜0.00001，I2=91%），故选用随机效应模型。基于试验组、对照组干预方式的种类不同，本研究进一步进行亚组分析（见图2）。结果显示：针刺疗效优于西药[RR=1.25，95%CI（1.15，1.36），P＜0.00001]；针刺疗效优于空白对照[RR=4.5，95%CI（2.18，9.30），P＜0.0001]；但针刺、西药联用的疗效与单用西药比无统计学差异[RR=1.19，95%CI（0.85，1.65），P＝0.32]。

采用漏斗图分析其发表偏倚。图3显示，漏斗图存在一定的不对称性，提示纳入的研究可能存在发表偏倚。这可能与阴性结果的研究发表较少、小样本研究的方法学质量差有关。

      （2）皮损面积评分：共有2项研究[15,25]报道了皮损面积评分。异质性检验结果显示2项研究存在异质性（P=0.03，I2=79%），故选用随机效应模型。结果显示两组间差异有统计学意义[MD=-0.97，95%CI（-1.55，-0.39），P＝0.0010] （见图4），提示试验组减少皮损面积评分优于对照组。

      （3）皮损颜色评分：共有2项研究[15,25]报道了皮损颜色评分。异质性检验显示存在异质性（P=0.04，I2=75%），选用随机效应模型。Meta分析结果显示试验组减少皮损颜色评分优于对照组[MD=-1.09，95%CI（-1.67，-0.50），P＝0.0003] （见图5），且组间差异有统计学意义。

2.5不良反应

       仅有5项研究[15-17,20,24]对不良反应的发生情况进行报道。其中3项研究[15,20,24]明确阐述试验期间无任何不良反应发生；另2项研究[16,17]表明试验组（针刺）均未出现不良反应，而对照组（西药）则有皮损局部潮红、灼热感、瘙痒及胃肠道反应、月经异常等轻度不良反应。

3讨论

3.1本研究存在的问题

       存在偏倚风险：仅有2项研究采用正确的随机方法；纳入研究均未实施分配隐藏；由于针刺的特殊性，仅1项研究明确由第三方测量结局指标，其余研究均未提及对医生、患者及结局评估员设盲；1项研究存在数据缺失，且未给出理由；漏斗图亦显示纳入的研究可能存在发表偏倚。总的来说，本研究有一定的实施与测量、发表的偏倚风险，证据强度一般。

       结局指标不充分：纳入的研究均采用有一定主观倾向性的有效率作为结局指标；而仅有2项研究采用相对客观的皮损面积及颜色评分。此外，报道不良反应的研究亦较少。由于客观结局指标及不良反应报道的相对缺乏，目前尚无足够证据反映针刺干预黄褐斑的优势。

       存在异质性：本研究虽已对不同治疗方式进行亚型分析，但针刺本身和临床情况均较为复杂，不同的针刺频率、疗程、手法，不同的穴位配伍，及施治者的资历、水平等因素均可影响试验结果，因此仍存在一定的临床异质性。

3.2对未来科研的启示

       严格的随机对照试验对针刺干预黄褐斑的临床研究是十分必要的。对随机方法、分配隐藏、脱落病例资料收集等研究方法要做到严密的实施及精确的描述，以降低偏倚风险、保证临床研究方法的科学严谨。由于针刺的自然属性，很难完全做到针对医生、患者的设盲。但针对结局指标评估者的盲法则不难实施，可广泛运用。并需开展大样本、多中心、前瞻性的随机对照试验，以提高试验证据强度。

       日后的临床试验可考虑更多观察黄褐斑皮损面积及颜色评分、血清学指标（超氧化歧物酶、雌激素水平）等定量指标，增强结局指标数据的客观性。并重视不良反应、远期疗效及复发率的追踪记录，以能全面评价针刺的有效性、安全性。

针刺疗法较为复杂。针刺治疗的频率、疗程、手法、穴位配伍等均是其重要参数；而施术者的资历、水平等差异亦是影响疗效的关键。故在临床研究的试验设计阶段，就应当对这些影响因素进行规范与明确，以减少针刺临床研究的异质性。

4结论

       综上所述，针刺治疗黄褐斑的有效率及皮损面积及颜色评分的改善情况均优于对照组，且未有不良反应报道。但纳入的证据强度较弱，偏倚风险较高，大部分研究缺乏定量指标及不良反应、复发率等重要结局指标。故此研究结果还不能被完全肯定，需要更多的大样本、高质量、多中心的随机对照试验研究进一步验证。

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