邹洋洋¹，丁曙晴²，叶菁菁³，张建斌⁴

（1 南京市秦淮区中医医院，江苏南京210001；2 南京市中医院全国中医肛肠中心，江苏南京 210001；3 江苏省省级机关医院康复医学科，江苏南京 210000；4 南京中医药大学第二临床医学院，江苏南京 210000）

摘要：研究目的：观察针刺中下髎对出口梗阻型便秘的临床疗效以及对其两类亚型的疗效差异对比。研究方法：根据罗马Ⅲ标准，纳入87例来自南京市中医院肛肠科盆底疾病中心的出口梗阻型便秘患者，其中包括盆底失弛缓型（spastic pelvic floor syndrome, SPFS）61例，盆底松弛型（relaxed pelvic floor syndrome, RPFS）26例。使用华佗牌针灸针（3寸）深刺双侧中下髎并接电针（疏密波，频率为2/15Hz）。每日1次，每次30分钟，每周治疗5天，连续治疗2周。疗程结束后观察各便秘类型患者主要症状、生活质量的改善情况。研究结果：（1）两组症状总分较治疗前均有改善（均P<0.01）。（2）电针对两组排便时间均有改善（均P<0.01），且SPFS型改善优于RPFS型（P<0.05）；电针对两组坠胀感有改善（均P<0.01），且RPFS型改善优于SPFS型（P<0.01）；电针对SPFS型腹痛改善不显（P＞0.05），对RPFS型腹痛改善明显（P<0.01）（3）电针对两组生活质量自评总分（PAC-QOL）较治疗前均有改善（均P<0.01）。结论：同一电针方案对两类亚型便秘所改善的症状不同，在改善肛门坠胀感方面RPFS型优于SPFS型，在改善排便时间方面SPFS型则优于RPFS型，在改善腹痛方面，SPFS型效果不显，RPFS型效果显著。

关键词：出口梗阻型便秘；八髎；疗效观察；生存质量；

The Clinical Effect Research on different types of Outlet Obstruction Constipation by electroacupuncture at Zhongliao and Xialiao

ZOU Yangyang1, DING Shuqing2, YE Jingjing3, ZHANG Jianbin4

（1 NanjingQinhuai district Hospital of Traditional Chinese Medicine, Nanjing 210001；2 National Center for Anus-Gut Diseases, Nanjing Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine, Nanjing 210001；3 Department of Rehabilitation Medicine, Jiangsu Provincial Institution Hospital, Nanjing 210024）

Abstract: Objective: This research is aimed at studying the clinical curative effect and the different clinical curative effects among two types of outlet obstruction constipation (OOC) treated by electroacupuncture(EA)at the points of Zhongliao(BL33) and Xialiao(BL34). Methods: According to the Roman Ⅲ standard, incorporated 87 cases of patients with outlet obstruction constipation, including 61 cases of spastic pelvic floor syndrome and 26 cases of relaxed pelvic floor syndrome treated in Pelvic Cavity Center which is a branch of Anorectal Department of Nanjing City Hospital of TCM. Using the method of deep- needling of bilateral Zhongliao(BL33) and Xialiao(BL34),we connect electro-acupuncture to Zhongliao(BL33) and Xialiao(BL34) of both sides after the needling sensation radiation to the anus, density wave, the frequency is 2/15Hz.once a day, the time of retention is 30min, treatment for 2 weeks. Observe the improvement of main symptoms of patients with different types of outlet obstruction constipation and the quality of life after treatment. Results: ①Comparedbefore the treatment, the total scores of symptoms in two types were all improved (both P<0.01).② EA improved the scores of “Time” in the two subtypes patients(both P<0.01),and it is more effective in improving “Time” forSPFS typethan RPFS type（P<0.05）.EA improved the scores of “The Belly Feeling Of Anus” in the two subtypes patients(both P<0.01),and it is more effective in improving “The Belly Feeling Of Anus” for RPFS typethan SPFS type（P<0.05）.The improvements of “Abdominal Pain” in SPFS type were not significant（P＞0.05）,and it is significant in RPFS type(P<0.01).③EA improved the scores of “PAC-QOL” in the two subtypes patients (both P<0.01),and it is more effective in improving “PAC-QOL” for RPFS type than SPFS type（bothP<0.05）. Conclusion: The improved symptoms are not identical in the electroacupuncture treatment plan for two types.Electroacupuncture atthe points of Zhongliao and Xialiao is more effective in improving “Time” for SPFS type than RPFS type. It is more effective in improving “The Belly Feeling of Anus” for RPFS type than SPFS type. There is no significant improvement of “Abdominal Pain” in SPFS type, but it is significant in RPFS type.

Key words: Outletobstruction constipation, Point Baliao (eight sacral foramina) , Curative effect observation, Quality of life

       出口梗阻型便秘是肠动力异常型便秘的一种，属于功能性便秘的范畴。

       2007年《中国慢性便秘诊治指南》[1]依据引起便秘的肛门直肠功能和肠道动力改变的特点将慢性功能性便秘分为3类，出口梗阻型（outletobstructionconstipation， OOC）、便是其中一类，并且将OOC又分为失弛缓型和松弛型两类。随着对慢性功能性便秘认识的逐渐深入，2013年《中国慢性便秘诊治指南》[2]对慢性功能性便秘的分型做出了进一步修改，将其分为排便障碍型便秘(defecatory disorder, DD)、慢传输型便秘（STC）、混合型便秘（MIX）和正常传输型便秘（normaltransitconstipation， NTC）。增加了正常传输型便秘类型，并且将出口梗阻型便秘更名为排便障碍型，它所包括的两类亚型也改名为不协调性排便和排便推进力不足。从关注结构功能的异常转变为注重肛门直肠动力学指标。

       针刺治疗出口梗阻型便秘疗效确切，但是其两种亚型临床表现，发病机制却截然不同，临床疗效是否也有差异，以此作为切入点，结合临床症状评分表，观察87例不同亚型出口梗阻型便秘患者，尝试找出疗效特点。

1.临床资料

1.1病例来源

       南京市中医院肛肠科盆底疾病诊疗中心的出口梗阻型便秘患者共计87例，其中包括盆底失弛缓型61例，盆底松弛型26例。各患者年龄、病程、治疗前便秘临床评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2诊断标准

       参照2006年国际功能性胃肠病（FGIDS）-ROMEⅢ标准:

       ①应包括以下两个或两个以上症状：至少25%的排便有努挣；至少25%的排便为硬粪块；至少25%的排便有不完全排空感；至少25%的排便有肛门直肠阻塞感；至少25%的排便需手助排便；每周排便少于3次；②不用泻药软粪便少见；③不符合IBS的诊断标准。诊断前至少半年中最近3个月有症状发作。

1.3纳入标准

       年龄为18岁≤年龄≤75岁者（一般情况良好者，可适当放宽）；符合罗马Ⅲ标准中功能性便秘诊断标准者；结肠传输试验：全肠道传运时间≤3天；排粪造影或肛管直肠压力提示存在盆底痉挛或松弛综合征；近3个月未接受针对便秘的针灸治疗，自愿参与研究。

1.4排除标准

       累及消化系统疾病，如消化道肿瘤、内分泌及代谢性疾病、系统性硬化症等；明确病因的继发性和药源性便秘；慢传输型便秘；肠易激综合征便秘型；最近30天内有急性胃肠疾病或外科手术；合并严重心脑血管、肝、肾呼吸系统和造血系统等疾病或恶性肿瘤；妊娠哺乳期妇女；长期使用精神类药物。

2.治疗方法

2.1治疗器材

针具：0.3×75 mm云龙牌一次性针灸针。

电针：华佗牌电子针疗仪SDZ-Ⅱ型。

2.2操作流程

       取中髎和下髎穴，在此二穴处局部碘伏棉签消毒，使用0.3×75 mm针灸针进针，深度约为60-75mm，使患者感觉针感放射至肛门部；电针仪分别接双侧中、下髎，频率为2/15HZ，疏密波，强度以患者能忍受为标准。每次留针30分钟，每天治疗1次，1周5次，连续2周为1个疗程。

3.疗效观察

3.1观察指标

观察便秘临床症状评分以及便秘患者生存质量自评量表（PAC-QOL）[3]。临床症状评分包括便意、排便频率、排便费力程度、排便花费时间、排便不尽感、肛门坠胀感、腹胀、腹痛、便质。1、便质：根据Bristol粪便性状量表，成条光软0分，有裂纹或软胶状为1分，硬块或糊状2分，硬块散在或稀水样3分。2、便意：有为0分无为1分；3、排便频率：1—2日/次或1—2次/日为0分，3—4日/次或3—4次/日为1分，5—6日/次或5—6次/日为2分，大于6日/次或大于6次/日为3分，不借助药物、手法或灌肠无法排便为4分；4、花费时间： 1—10min为0分，11—20min为1分，20—30min为2分，30min以上为3分；5、费力程度：自然无费力为0分，用力为1分，非常用力为2分，费力需其他方法辅助为3分；6、不尽感：无则0分，轻微则1分，明显则2分，难忍则3分；7、坠胀感：无为0分，轻微为1分，明显为2分，难忍为3分；8、腹胀：无则0分，轻微则1分，明显则2分，难忍则3分；9、腹痛：无则0分，轻微则1分，明显则2分，难忍则3分。生存质量自评量表则包括28道问题，涉及生理、心理、担忧、满意度四个维度，分为没有、有点、偶尔、多数时间、总是五个程度得分，得分越高生活质量越差。

3.2 数据分析

       所有符合标准的病例资料数据采用SPSS21.0进行统计分析。计量资料的治疗前后比较，符合正态分布和方差齐性用配对t检验，分类计数资料用2检验，符合正太分布的两组均数之间显著性检验用两组独立样本t检验（多组均数之间则用方差分析），偏态分布及有序等级资料采用秩和检验。P＜0.05即有统计学差异。

3.3 结果

（1）两类亚型治疗前后症状总评分比较（见表2）

       治疗前后组间比较△P＞0.05

       由表2可以看出，症状总评分治疗前后均具有统计学差异性（均P<0.01）。两者之间改善无统计学差异性（P＞0.05）。

（2）两类亚型治疗前后排便时间评分比较（见表3）

由表3可以看出，排便时间评分治疗前后均具有统计学差异性（均P<0.01）。两者之间改善有统计学差异性（P<0.05）。

由表4可以看出，坠胀感评分治疗前后均具有统计学差异性（均P<0.01)。两者之间改善有统计学差异性（P＞0.05）。

4.讨论

       本次研究属于回顾性研究范畴，采用同一针灸方案对两类不同亚型的出口梗阻型便秘进行治疗，结果发现针灸对盆底失弛缓型和盆底松弛型均有确切疗效，也印证了针灸双向调节的效应特点[4]。但是本试验仅仅关注治疗一个疗程后的即刻效应，其后续效应有待进一步研究。

      两类亚型发病机制和临床表现完全不同。

       盆底失弛缓型主要与不同原因导致的盆底肌持续性收缩，运动失调以及异常神经心理因素有关。临床主要表现为有便意，但排便费力，便质较细。盆底肌中既存在横纹肌，又含有大量平滑肌纤维[5]。而盆底横纹肌中含有Ⅰ型和Ⅱ型两种肌纤维。Ⅰ型收缩慢，耐疲劳，称为慢缩纤维；Ⅱ型收缩快，易疲劳，称为快缩纤维。Ⅰ型肌纤维通过作用于γ-运动神经元受锥体外系支配，Ⅱ型肌纤维通过作用于α-运动神经元受锥体系支配。据统计发现，外括约肌中Ⅰ型纤维占85.85%，远高于Ⅱ型肌纤维[6]。Ⅰ型纤维的存在优势有助于粪便的自制和盆腔脏器的支撑。肌电图显示盆底肌没有电静息，总是处于持续性的张力收缩状态，其张力活动性与腹内压成正相关[7]。由此可见，长期采用不恰当的努挣排便方式使得腹内压升高，导致盆底肌长期超负荷收缩是出口梗阻型便秘的诱因之一。研究表明，长期缺血收缩的肌组织可释放出5-羟色胺等化学物质，这些化学刺激物最终会使得中枢神经系统与运动神经元之间建立起一个神经环路,导致盆底肌的持续紧张[8]。另一方面，长期的精神压力使得大脑皮层兴奋性升高，持续发出激活命令兴奋位于脊髓前角的γ-运动神经元，促使前角α-运动神经元产生冲动，导致盆底横纹肌出现非自主性的静息性收缩；另一方面精神焦虑可兴奋情感中枢，使得节后纤维释放前列腺素E2（PGE2）,再通过传入纤维至α-运动神经元促使盆底肌持续收缩[9]。电针中、下髎一方面可能减少了5-羟色胺等化学刺激物的含量，阻断了上述神经环路而缓解了盆底肌痉挛。另一方面，针刺信号可能抑制了γ-运动神经元和α-运动神经元冲动，使得Ⅰ型肌纤维张力性电活动减弱，Ⅱ型肌纤维矛盾性收缩缓解；另一种可能是这些电信号减少了PGE2的释放，使得Ⅱ型肌纤维矛盾性收缩缓解，最终达到治疗盆底失弛缓型疗效。

       盆底松弛型的发病核心机制为盆底支持结构松弛，盆底下降，盆底运动感觉神经障碍，盆底肌运动无力。由于支配盆底肌的神经短细小且位置固定，所以当盆底下降时神经受到牵拉变得更加细长，传导速度变慢，这种状态持续一段时间后，神经的兴奋性和传导性将不可逆的损害[5]。目前已证实，骶神经电刺激可改善直肠感觉功能，减小直肠最大耐受阈值[10]，增加排便成功次数，改善便秘症状评分[11]。从神经解剖学角度看，支配直肠的阴部神经，由第2-4骶神经前支发出，而此处恰为八髎穴中的次髎、中髎和下髎所在。因此，电针上述穴位可直接刺激骶神经，并可能通过阴部神经参与调节直肠壁肌间神经丛中的rIGLEs对机械扩张的敏感性，降低直肠感觉阈值，一定程度恢复受牵拉神经的感觉运动传导功能。

       由于两亚型存在上述的不同，因此采取同一治疗方案时，其改善的症状也会有所不同。主要集中在排便时间、肛门坠胀感、腹痛三个方面。这提醒我们以后在临床治疗中需进一步优化制定个体化治疗方案。除此之外，在评价不同类型便秘时也不应采用单一的标准，例如排便次数这一评价标准用来评估慢传输型便秘较为合适，但用于出口梗阻型便秘则欠妥。

5.结论

      本研究结果：①电针治疗不同亚型出口梗阻型便秘均有确切疗效；②两类亚型临床特点和发病机制不同，症状改善也有所不同：排便时间方面，失弛缓型优于松弛型；肛门坠胀感方面，松弛型优于失弛缓型；腹痛方面，失弛缓型改善不显。临床针对两类亚型还需优化制定个体化方案，关注其远期疗效、复发率等。

参考文献

[1] 方秀才,柯美云,罗金燕,等. 中国慢性便秘的诊治指南(2007,扬州)[J]. 中华消化杂志,2007,09:619-622.

[2] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.中国慢性便秘诊治指南(2013,武汉)[J].胃肠病学,2013,18(10):605-612.

[3] 郭荣,丁义江,张建淮. 慢性功能性便秘症状量化临床研究[J]. 辽宁中医药大学学报,2011,13(5):137-139.

[4]朱兵. 针灸双向调节效应的生物学意义[J]. 世界中医药,2013,03:241-244.

[5] Shafik A. A new concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defecation: mass contraction of the pelvic floor muscles[J].International Urogynecology.1998,(9):28-32.

[6]张东铭.盆底横纹肌系统解剖[J]. 外科.1997(01):59-62.

[7] Shafik A, Doss S, Asaad S. Etiology of the resting myoelectric activity of the levatorani muscle: physioanatomic study with a new theory[J].World journal of surgery. 2003,27(3):309-14.

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[9] 张东铭.盆源型出口梗阻性便秘的神经病因学[J].结直肠肛门外科.2007(06):341-3.

[10] Kamm MA, Dudding TC, Melenhorst J, et al. Sacral nerve stimulation for intractable constipation[J]. Gut. 2010,59(3):333-40.

[11]Knowles CH, Thin N, Gill K, et al. Prospective randomized double-blind study of temporary sacral nerve stimulation in patients with rectal evacuatory dysfunction and rectal hyposensitivity[J]. Annals of surgery. 2012,255(4):643-9.