孟　丹1，张永臣2 △，贾红玲3

（1山东中医药大学针灸推拿学院，济南250355；2山东中医药大学，济南250355；3山东中医药大学第二附属医院，济南250001）

The Analysis about the Methods of Anorectal Administration of Gong Tingxian

MENG Dan1, ZHANG Yong-chen2△, JIA Hongling3

(1The Postgraduate in Acupuncture and Massage College of Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250014, China; 2△ Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250014,China; 3The Second Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250001,China)

Abstract: Gong Tingxian was an abundance-minded physician in Ming dynasty.His famous works are The Diseases Rejuvenation and Shou shi bao yuan.They recorded the treatments of constipation and acute critical illness which caused by constipation and uroschesis using the methods of honey laxation, pig bile guiding laxation and sesame oil guiding laxation. Modern medicine is constantly learning from it, explore the clinical medication of anus and rectum actively, broading the clinical treatments, improving the administration formula, broading the indications for treatment, and achieving good results. Objectiving to explore the theoretical origin of Gong's external therapy and the mechanism and indications of Western medicine, studying the modern application of anorectal administration. In order to provide reference for theoretical research and clinical practice of external treatments of TCM.

Keywords: Gong Tingxian, External treatment of Chinese Medicine, Anorectal administration

       龚廷贤(公元1522年-1619年)，明代旴江著名儒医，今江西抚州市金溪县人，字子才，号云林，别号悟真子[1]，勤研医术，济斯民于仁寿。其一生知行结合，著作颇丰，最具代表性的当属《万病回春》[2]与《寿世保元》[3]。两书中均记载了龚氏善用导法治疗大便闭的外治法经验，颇具特色，疗效甚佳，对后世外治导法的应用发展提供了借鉴，并对现代医学中直肠给药治疗提供了治疗思路。本文通过整理龚氏所用蜜煎导法、猪胆汁导法和香油导法的文献记载，追溯导法的理论渊源，分析作用机制与适应症，并探索肛门直肠给药的现代应用，以期为中医外治法的理论研究和临床实践提供借鉴。

1.导法理论来源

       导法是将药物及其他介质制成栓剂、锭剂或其他剂型，塞入肛门，使药效通过直肠粘膜吸收，对直肠壁形成物理刺激，从而加快肠蠕动以促进排便的一种外治方法[4]。龚廷贤在其代表作中记载了治疗大便闭的蜜导法、猪胆汁导法和香油导法。其理论来源，大致可追溯到张仲景《伤寒论》所载：“阳明病、自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导[5]。”后世较多医著亦有应用导法的记载，如《脉义简摩》：“肾热大便不通者，宜以猪胆蜜导之[6]。”再如《内科通论》记载用香油导法，治疗因大便不通，腹胀甚，病危急在须臾的急症案例[7]。由此看来，《伤寒论》最早记载应用导法治疗大便闭治疗方法，龚氏及后世医家得以借鉴，为导法的改良施用提供了宝贵的借鉴。

2.龚氏导法的适应症

2.1便闭

       龚氏承袭张仲景运用导法治疗便闭的思路，主张不可随意攻伐泻下，应注意顾护机体正气，保护机体津液。因《伤寒论》记载的导法用于患者津液亏损至极从而使大肠腑津枯舟停，无以润下所导致的欲排便但干硬难下的情况，龚氏亦认为对于无明显实热象指征，并非燥热实结的大便闭症，不可误用大承气汤等峻下热结的汤剂来苦寒攻下。如《万兵回春》所在蜜煎导法，云：“用火炼蜜，稠浓黄色倾入水中，急捻如指大，随用皂角末、廖香共为衣。将油涂抹大便润湿，放入谷道，大便即通[2]241。”其将蜂蜜、皂角、麝香共用，利用蜂蜜熟用性偏温，可顾护机体阳气并补益机体正气的优势，又因皂角末、廖香可祛风清热、通闭开窍[8]，三者共奏扶正气血，润肠通便之效。与龚氏观点相似，如元代朱震亨在《丹溪心法》云：“凡诸秘服药不通，或兼他证又或老弱虚极不可用药者，用蜜熬人皂角末少许作锭以导之[9]。又如吴崑在《医方考》云：“燥在广肠，欲其速出，气弱不能传送而出者，宜用蜜煎导法[10]。”因此蜜煎导法可适用于机体因阳气虚弱，气血虚弱而无力推动肠腑气机转运的大肠虚闭症。

       龚氏借鉴《伤寒论》所载“大猪胆一枚，和少许法醋以灌谷道内，食倾，当大便出宿食恶物，甚效[5]”的说法，不断总结其临床治疗经验，借助竹管这一器具改良了猪胆汁导法的施用方法，来治疗因热邪壅滞所致的燥屎内结、瘀滞不通证候，如其所云：“取猪胆一枚，将其一半倾倒于碗与醋调和，令竹管一头接碗，一头与谷道相接，用手指捻管，可使胆汁灌注入谷道，因酸苦益阴以润燥，不久大便可以通畅排泄[2]241、[3]202。”关于猪胆汁的性味与功效，《本经逢源》记载：“寒能胜热，滑能润燥，苦能入心[11]。”《医宗金鉴》云：“燥屎已至直肠难出肛门之时，或猪胆汁清热润燥[12]。”《证治准绳》有“热者用猪胆汁导[13]。”的说法。诚然，对于燥屎搏结、肠燥腑实之症，运用猪胆汁导法既能清热除邪、益阴润燥，畅通气机使邪有出路，大便得通，又有效地规避了苦寒泻下药物的峻猛之势，可顾护正气、急下存阴。由此看来，龚氏以顾护机体正气，兼顾机体津液为要旨，运用蜜煎导法来治疗因机体虚弱所致的大肠虚闭症，运用猪胆汁导法来治疗热雍燥结的大肠热闭证，在一定程度上超越了下法的局限，弥补了下法使津液亏甚的不足，指导临床宜正确运用导法来滋阴润燥，待肠腑津液恢复，大便即可通利。

2.2急危重症

       龚氏记载用香油导法治疗急危重症，不仅拓宽了导法的应用范围,为临床治疗提供了新的思路，也成为龚氏施用导法的一大治疗特色。书中记载其治疗因便闭所致危急一时的腹胀重症，嘱病人脚向上，可在猪尿胞内倒入香油一半、温水一半，取用竹管一头蘸葱汁深入肛门，另一头将猪尿胞内液体捻入竹管，大便速得通[2]241、[3]202。龚氏这一治疗方法正是遵循了《素问·阴阳应象大论》所载“其下者，引而竭之”的因势利导思想，即患者大便闭，病位在下部，则肠腑所壅聚的燥屎应顺势排泄，从而腹胀一症得以减轻，急救一时之险危，正如《内经知要》云：“下者，病在下焦，竭者，下也，引其气液就下也，通利二便皆是也。或云引者，蜜导、胆导之类[14]。早在《外台秘要》中就有利用导法急救溺死一宿者，用绵裹皂荚末，纳入肛门，不久水出即得救[15]773，同时记载利用导法治疗疑难杂症，如将烧热去皮的独头蒜塞入谷道，治疗关格胀满不通症[15]740。由此看来，运用导法治疗急危重症，体现了中医“急则治其标”的治病原则，同时可达王冰所云“动小而功大，用浅而攻深[16]”之效，可节约临床治疗时间，事半功倍。

3.导法的中西医理论依据

3.1中医理论依据

       传统导法的基本给药部位是魄户，因此导法药效的发挥与魄户息息相关。一者魄户与五脏生理上相互联系、病理上相互影响。《素问·五脏别论篇》云：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏[17]。”唐容川在《血证论·便血》中记载：“必先治肠，后治各脏[18]。”指出了从魄户治五脏的理论依据。肺与大肠为表里脏腑，肺气的宣降与大肠的传导相互影响。肾气的失纳影响肠腑的通降。肝气的疏泻推动肠腑的传导。心藏神，为五脏六腑之大主，脾胃为气机升降之枢纽，两者可调理肠腑气机运行，使得清阳可升，浊阴可降。由此看来，肠腑气机的正常运行须赖五脏生理功能的正常发挥，反之则可引起肠腑不仅可以通畅肠腑，亦可反向调理五脏。

      二者，魄户给药通过经脉循行而直达病所、运行周身。从经脉理论分析，肺与大肠在经脉上互为表里，通过肺经络穴列缺穴，可沟通肺经与大肠经两条经脉的气血阴阳。又因肺朝百脉，主治节，可布散精微物质，调理一身之气。因此从魄户给药，通过肠腑对药物有效成分的吸收，借助肺气的宣发与肃降，从而带动全身气血津液的运行，使药到病所，不仅可以治疗局部病症，亦可对全身的疾病起到治疗作用。三者魄户部位腧穴给药可起效迅速、调节整体。任督二脉互为表里，且均起始于肛门部，并二者总督人体十二经脉的气血运行，通过魄户给药，可以使药效经腧穴、借任督二脉的气血运行，对全身的气血津液起到整体调节作用。有研究发现，经穴可放大药物的局部刺激作用[19]，即经穴处存在放大效应[20]，通过药物对腧穴的较小刺激可加快药效的吸收。因此通过魄户给药的生物活性较易吸收入穴位，可以达到经穴与药物治疗的双重效果，从而可以统一有效地调控整体的生理活动，对局部和全身的疾病起到治疗作用。

3.2西医理论依据

       传统导法的基本给药通过肛门直肠来完成，其作用机制可分析如下。一者可通过肛周局部治疗作用。肛门齿线处有屏障功能弱和渗透力强的结构基础为药物分子以稳态形式穿透弥散进入血液循环、保持血药浓度的相对稳定提供了便利[21]。同时肛周血管密集，血晕丰富，粘膜下组织疏松，因此药物煎剂可以直接溶解在肠道液体环境中，利用直肠粘膜局部解剖结构的优势，快速的吸收并发挥药效。有研究表明，肛肠对药物具有良好且迅速的吸收作用，药物进入肠腔两小时左右生物利用度可达50%-70%[22]。因此，肛周特殊的结构基础与药效的快速吸收密切相关。

      二者可通过结肠透析治疗作用。由于结肠粘膜具有半透膜特性，既可对药效充分吸收，又可将肠道中生成的过多的血肌酐、尿素氮等物质排泄掉，因此结肠透析法可以保证药物灌注保持较快的流速，并确保一次给药的药量充足以及药物深入结肠的深度以促进药效的吸收[23]。因此肛门直肠给药增加了药物与肠粘膜的接触面积，有利于肠内生物分子的交换吸收，促进肠道毒素的排空，使机体恢复到健康的状态。三者可通过整体治疗作用。肠道给药使药液首先溶解于肠腔内，药效可从直肠中静脉和直肠下静脉进入下腔静脉，不经肝直接进入大循环，因此可避免肝脏的首过作用，减轻药物对肝脏的刺激，同时使药效免受胃肠道消化液中酶类物质以及酸性环境的分解，可最大限度的保证药效的发挥并减轻对机体的医源性损害。

4.导法的现代应用发展

4.1给药剂型的发展

       近年来，中药新剂型的探索研究拓展了临床用药思路，为临床特殊的用药需求提供最佳给药方案[24]。现代医学中导法的给药方式已不再局限于蜜煎导法、猪胆汁导法和香油导法，在药物介质与给药剂型上均有较大发展，总结如下。一者为中空栓剂、泡腾栓剂、渗透泵栓剂等直肠栓剂，药物制成栓剂纳入肛门，是药物在直肠温度的作用下融解并与直肠分泌液充分混合，通过直肠上皮细胞吸收作用，使药物有效分子通过直肠静脉、肛门静脉、直肠淋巴等部位进入血液循环从而使药效发挥到局部和全身，起到一定的治疗作用[25]。二者为中药灌肠剂与直肠滴剂。两者既符合中医辨证论治原则，又保持了汤剂的特点[26]。两者克服了栓剂用药的吸收速率慢且作用不规律的弊端，使药物作用温和、迅速、持久，其有效生物利用度与静脉滴注相仿，且可达到口服用药的2倍之多，又能避免胃肠道消化液酶类物质的分解破坏[27]。

       不同之处在于直肠滴剂的药物浓度更高，且进入直肠的深度较短，在一定程度上可以避免肝脏的首过作用，充分发挥药效。又有微型灌肠剂灌注后可被肠道黏膜直接吸收利用，有效地弥补了栓剂的缺点，起效快、用量少、减轻患者不适感。三者为直肠凝胶剂与泡沫气雾剂。前者是指药物与能形成凝胶的辅料制成的均一、混悬或乳状液型的稠厚液体或半固体制剂，具有良好的生物相容性，可对药物发挥缓释、控释作用，可容纳中药复方的极细药粉、提取药等物质，并具有制备方法简单、对环境要求低、易吸收等优势[28]。后者指药物在乳剂中可为溶解状态为混悬状态，启动阀门喷出的泡沫可达到最大浓度梯度和最大热动力学活性，确保给药深度，延长药效作用时间。尽管肛门直肠给药虽已应用于现代临床，但仍存在制备工艺简陋、医疗器械原始、药物提纯不精良等诸多问题，因此可借助现代科学技术进行优化。

4.2适应病证的拓宽

       近些年临床上通过对两性生理解剖的深入研究，发现肛门直肠给药可治疗妇科与男科疾病。因女性内生殖器通过子宫直肠陷凹与直肠在解剖位置上相邻，且周围神经、血管以及淋巴系统丰富，灌注到直肠粘膜的药物可通过丰富的痔静脉丛进入盆腔。而男性前列腺周围静脉丛和淋巴网与直肠下端的静脉丛和淋巴网有部分交通，前列腺周神经丛位于直肠和前列腺之间，且有研究显示，采用直肠给药能使药物较集中地敷布于前列腺附近部位[29]，因此肛门直肠给药对妇科和男科疾病的治疗有据可循。其次可适用于儿科疾病。由于目前儿科药物制剂方面主要面临面临依从性差和剂量不准的问题，因此在结合患儿的年龄、体质、特殊病情的前提下，开发儿科用药新剂型十分关键，目前临床已取得较好疗效,因小儿的肠道一般都很长，直肠血管和粘膜都较为丰富，药效吸收较快，因此直肠给药借助的一次性头皮针管连接注射器有效避免解决了儿科治疗的依从性差的问题，且保证了药物的吸收与疗效的发挥，被誉为“小儿绿色疗法”。临床常用复方蛤青注射液、定喘汤煎剂治疗婴幼儿支气管炎、肺炎，桑姜注射液、清开灵注射液灌肠治疗感冒发热。

       同时也适用于急危重症与术后并发症。现代研究发现[30]，中风急性期出现痰热腑实证常合并消化道应激反应，故口服给药入药困难，胃管鼻饲易出现其他并发症，而直肠滴液不仅可以泻下作用，其制备方剂药液可根据辨证方型随证治之，符合中医辨证论治的治疗特色，同时滴速可控，保证药效充分通过直肠粘膜吸收，在治疗本病上有较大优势。在减轻术后肠道并发症方面，中医理论病因病机为腹部的创伤性手术操作、麻醉及术后镇痛技术打乱了脏腑气血阴阳的正常运作，使肠腑气机紊乱，尤其是六腑“传化物而不藏”“以通为用”的生理机能不能正常发挥，机体因气滞、瘀血、湿浊、热结等病理产物是肠腑气机不通，从而出现腹痛、腹胀、肠粘连等并发症。如失治、误治可导致邪实正衰，甚则出现亡阴、亡阳等脱证。

       综上所述，龚廷贤外治导法起源于张仲景《伤寒论》蜜煎导法的记载，历代医家多加以发挥，参以己意，普济救民，龚廷贤外治导法运用于大便闭与急危重症的抢救。无论从中医角度分析魄户与五脏的关系、魄户与经脉的关系、魄户与经穴的关系，亦或是从西医角度分析肛门给药的局部治疗作用、结肠透析作用和整体治疗作用，都证实了传统中医外治导法和现代医学肛门直肠给药治疗的科学性与可行性。现代医学临床不断地对龚氏导法进行借鉴，积极地探索肛门直肠的临床用药，改良了肛门直肠给药的剂型，发明了栓剂、中药灌肠给药与肛门滴剂给药、微型灌肠给药、直肠凝胶剂与泡沫气雾剂给药等多种新机型给药方式，并在妇科、男科、儿科、急危重症与术后并发症等方面拓宽了治疗范围。直肠给药法凭借其无创伤治疗的优势，结合中西医的科学研究，通过不断研究新的剂型，补充了临床多种用药途径的治疗需求，并取得了良好的疗效。但已然存在部分剂型制备方法繁杂、药液有效成分难以提取、药液杂质较多等缺陷，因此应随着临床医学的不断研究，探索发现更优质的应用方式，为中医外治法的发展做出贡献。

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