广西中医药大学

许明辉

下肢静脉曲张性溃疡是下肢静脉血液回流障碍所致的一种皮肤糜烂性疾病，具有溃烂、反复不愈合症状。如未及时治疗，溃疡面长期供血不足，细菌感染，或因其他并发症等造成溃疡面积扩大、变深，到达肌层甚至骨面，发展严重者可能导致癌变，必须截肢。此类患者溃疡面经久不愈，可持续几年甚至几十年，严重影响起生活质量[1]。本文论述了现代医学及传统中医学对下肢静脉曲张性溃疡形成的病机，并通过病案列举讨论了贺氏火针在治疗下肢静脉曲张性溃疡中的优势。

1.下肢静脉性溃疡病因分析

1.1现代医学对下肢静脉性溃疡病因分析

国内外对下肢静脉性溃疡的研究非常多，但由于其发病原因复杂，至今尚未找到明确的病理机制。根据现有研究结果，目前发现的致病原因是由于静脉逆流、静脉阻塞、静脉壁薄弱[2-3]和腓肠肌泵功能不全[4-5]导致静脉血流动力学发生异常形成高压[6-7]。

由于下肢静脉高压造成毛细血管损伤，通透性增加，体液外渗。其中纤维蛋白渗出，包围、沉淀在毛细血管周围，造成局部血液循环和组织吸收障碍，引起静脉血淤滞性组织缺氧。在缺氧和局部血流剪切力的变化等作用下，静脉内膜∕或中膜局部形成炎症焦点，白细胞离开血流循环，聚集于血管壁内皮。被激活的白细胞释放的细胞因子如肿瘤坏死因子-α等 ,不仅加强了对血管壁内皮的黏附性, 而且也可以导致内皮细胞凋亡，引起局部抗感染能力下降，引发一系列的炎症[8]。

这类炎症反应同时引发静脉瓣膜改变和静脉壁中层细胞的凋亡，使静脉弹性张力下降，从而导致返流；返流又加重静脉高压，两者共同导致毛细血管高压，加重组织水肿。这种恶性循环最终引发溃疡[4]。溃疡面的感染本身会消耗大量的生长因子及各种维生素等营养物质，从而影响成纤维细胞的生长[9]。加之细菌等微生物的感染参与溃疡面的扩展，延缓损伤组织的修复[10-11]，迁延几年或是几十年不能愈合，形成慢性溃疡，治疗棘手 。

2.2传统中医学对下肢静脉性溃疡病因分析

传统中医学将下肢静脉性溃疡称之为“臁疮”，首见于宋代《疮瘍经验全书》，俗称“老烂脚 ”，属于“疮疡”之范畴。中医对疮疡的论治有几千年的历史，不仅对其病因有详细的分析，并且也积累了宝贵的治疗经验。“臁疮”主要是因长期站立或下肢负荷过重而致小腿筋脉横解、青筋暴露，致使络脉失畅，影响局部气血运行，瘀阻脉络扩张，日久交错盘曲形成“筋瘤”。又因劳累、淋雨等遭受寒邪，气血寒凝，日久生湿化热流注于下肢经络。或因搔抓、虫咬、湿疮染毒等而诱发腐溃成疮。

陈实功《外科正宗》指出:“诸疮皆因气血凝滞而成。”“臁疮者，风湿热毒相聚而成，有新久之别，内外之殊。”多数医家认为本病以虚为本、瘀为变、湿热下注为病之标，三者互为因果。奚九一[12]教授认为是瘀血生湿，湿郁化热，热甚生风，风湿热胶结不解．加之久病正虚，导致本病缠绵难愈。唐汉钧[13]教授认为，臁疮始于虚、变于瘀、坏于腐，强调“虚瘀为本，邪腐为标，本虚标实，虚实夹杂”。顾氏外科认为因虚感邪 （风、湿、热、毒），邪气致瘀，瘀阻伤正，化腐致损，形成了 “虚、邪、瘀、腐”相互作用。顾氏第五代传人王小平教授则认为“瘀”是形成臁疮之根本，“虚”为难愈及复发之关键，治疗当“通脉道、祛瘀阻，利湿热，补气血”[14]。

综合古代及当代医家对下肢静脉性溃疡病因病机的分析，可以得出“湿、虚、瘀、腐”为其致病及经久不愈几大要素，所以在治疗该病时以“祛瘀、祛腐、补虚、化湿、生肌”为治疗准则。

2.贺氏火针治疗下肢静脉曲张性溃疡病案

甘某某，女，60岁，于十余年前出现下肢静脉曲张，在下肢，尤其是小腿处浅静脉隆起，扩张弯曲，甚至卷曲成团。2016年6月遂到广西中医药大学仁爱分院针灸科就诊，此时，左足背可见一1cm×2cm的溃疡；右侧外踝可见一3cm×3cm的溃疡，右足背有两处1cm×1cm的溃疡。溃疡周围皮肤红肿，局部皮肤变硬，双下肢水肿，小腿和踝部皮肤有褐色色素沉淀，患者自觉小腿酸胀痛。

治疗：

选取中粗火针（0.8mm×50mm贺氏火针），患者平卧，选取下肢溃疡局部阿是穴，用碘伏仔细消毒后，医师左手持止血钳，夹住酒精棉球，点燃酒精棉球，将止血钳靠近将要施术部位，右手紧捏火针针柄，将针体灼烧至通红发白，迅速点刺溃疡局部及色素沉淀部位，每个部位约50-100次，每次点刺时间为1/10s。随针拔出有紫黑色血液顺针孔流出，待紫黑色血自然流尽。用碘伏消毒血海、太冲、足三里穴，用中粗火针快速点刺，每个穴位3次。每周治疗两次，四周为一个疗程。患者经3月余的治疗，双下肢溃疡愈合，局部皮肤变软，下肢静脉曲张症状好转。

3.贺氏火针对下肢静脉曲张性溃疡中的功效

3.1 去瘀生新

       下肢静脉曲张性溃疡以“湿、虚、瘀、腐”为其致病病机，也是其临床症状表现，常见症状为双侧下肢或单侧下肢溃疡，大小面积不等，边缘陡直或向内陷入，基底为紫红或红色肉芽组织，其上覆有污灰色腐物及脓液，溃疡周围有色素沉淀。《老子·德道经》中云“天之道损有余而益不足。”《素问·血气形志》“凡治病必先去其血，乃去其所苦，伺之所欲，然后泻有余，补不足。”瘀血不去，新血不生。所以在治疗下肢静脉曲张性溃疡应遵循古圣先贤中的“天之道”，首先要“祛瘀”“祛腐”。

       火针灼烧后直刺患处，受到强烈刺激后瘀血、脓液随针流出，有时呈紫黑色血喷射而出。粘附于毛细血管内壁的白细胞，和沉淀于血管周围的纤维蛋白也跟随瘀血等污物流出，缓解了毛细血管微环境，局部血流变压力改善。同时，血流循环速度加快，增加了患处周围的营养，促进了组织的再生，达到祛瘀生新的目的。

3.2温阳补虚

      《临证指南医案》云“外科为漏泄之疾，最能走泄元气”、“脓之来，必由气血”，脓出亦即气血外泄，久则气血亏耗，正气难复，这也是下肢静脉曲张行溃疡迁延不愈的原因之一。气血走泻，经脉失养。如单纯使用刺络放血治疗此病，也容易陷入这个困局。但火针因自身携带高能热量，具有“借火助阳”补虚的功效。刺入身体的瞬间也是能量释放之时，产生的近红外辐射波深入细胞，被机体活性物质吸收[14]，随气血流向其它部位，加快局部及周边机体部位新陈代谢速度。 

     《灵枢·营卫生会》云：“营在脉中，卫在脉外。营周不休，五十度而复大会，阴阳相贯，如环无端。”火针携带高能量迅速进入患处，激荡患处的正气，加快坏死组织脱落，而且因瘀堵处“疏泄”得当，促进“如环无端”的全身正气恢复运行，濡养经络，调节脏腑，最终获得阴阳平衡。

3.3祛寒化湿、通经止痛

    下肢静脉曲张性溃疡患者常伴有疼痛症状，多因寒邪、湿邪入侵，导致气血瘀积“不通则痛”。火针灼烧后温度高达1200℃-1500℃，强烈的火光能量进入体内温经络助阳气，犹如太阳照耀白雪皑皑的土地，人体阳气获得激发，寒邪得温而解，湿邪受热而散，气机疏利，津液运行，从而达到“通则不痛”的目的。

3.4 敛疮生肌

     下肢静脉曲张性溃疡病情反复，可迁延长达几年、几十年不愈合。火针因上述祛瘀生新、温阳补虚、祛寒化湿的功效，使患处周围气血运行通畅，寒湿毒邪排出体外，营养物质不断补充，促进新生肉芽生长，犹如大禹治水疏通河道淤泥垃圾，挖沟渠引水入海，筑堤坝防止洪水冲垮，接受阳光照耀，河床两旁的泥泞土地重新焕发出往日生机。

4.贺氏火针的治病机理

4.1 传统中医学角度分析贺氏火针的治病机理

      火针，也被称作烧针、燔针，是我国一种传统针灸疗法。火针首载于《灵枢·九针十二原》“九曰大针，长四寸，尖如梃，其锋微员……，”此处大针即为火针。在使用时须将针在火上灼烧后刺入人体穴位以治疗疾病[15]。历经两千多年的发展，针灸等疗法逐渐没落，火针因针具特殊，操作难度大，濒临灭绝。建国后贺普仁教授对火针疗法进行研究和探讨，翻阅大量古书，在总结和继承前人经验的基础上，对火针的治病机理做出了尝试和探索，研制出了新型“贺氏火针”。通过几十年临床实践，对火针的适应症加以突破，现已应用于100多种疾病，达到良好的治疗效果。

      火针的治病机理在于针体灼烧至通红发白，温度可高达900-1200℃，迅速刺入体内，热量瞬间释放，对病灶处起到温热的作用。《素问·调经论》云: “血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不流，温则消而去之。”火针的温热之力可以热助阳，鼓舞气血运行，温煦脏腑肢节，调和经络，治疗各种寒邪引起的疾病。

      道医学认为人体内有四种能量态，光态、音态、炁态和精态，而光态是最高的能量状态。火针在高温状态下温度可高达1200℃-1500℃，这时火针携带的白炽光能快速进入人体穴窍内，激发人体潜在的光态能量，而达到修复、修补人体器官疾病的作用。

       因火针针体较粗，一般为0.5-1.1cm，针刺皮肤出针后，皮肤留下的真空可给风寒湿等邪气以出路，尤其如有脓疮瘀血更会顺针直流而出。正如《针灸聚英》中云: “盖火针大开其孔，不塞其门，风邪从此而出”“若风寒湿之气在于经络不出者，宜用火针以外发其邪”。

       火针烧灼后自身携带高温，但其同样具有清泻火热，引热外泄的作用。《红炉点雪》中记载：“热病得火而解者，犹暑极反凉，犹火郁发之之义也。”借助火热能量，以热引热，通过针孔将火热毒邪外散于体外。

4.2现代医学角度分析贺氏火针的治病机理

      1、改变静脉血流动力学异常。因气血瘀堵或静脉瓣膜受损合闭不严，造成静脉返流或回流受阻。针刺后瘀血及脓液流出，局部血管压力得到暂时缓解。王小平[14]在微波血管腔内闭合术中借用微波能量闭合病变静脉瓣膜。火针瞬间释放的能量也对局部细胞加热升温[16]，可能也会增加病变静脉瓣膜的活性，达到闭合的目的。

        2、改变毛细血管壁微环境。纤维蛋白包围在毛细血管外侧，白细胞又粘附于血管壁皮内侧。当火针针刺后，纤维蛋白会随瘀血、脓液流出体外。血清白细胞介素(IL)-1、IL-1β、IL-6、肿瘤坏死因子 -α(TN F-α)含量水平也明显降低，抑制了淋巴细胞的致炎细胞因子的分泌[17]，减轻了对血管壁的粘附。同时，巨噬细胞被激活，释放 VEGF（血管内皮生长因子），能直接作用于血管内皮细胞促进血管内皮细胞增殖，增加血管通透性，受损的局部毛细血管可以得到重新修复[18]。

        3、加强腓肠肌泵功能。中医认为“脾主四肢”、 “脾主肌肉”，脾所主之肌，不单指动腰转体之骨骼肌，束血于脉内的血管平滑肌亦为脾所司。火针具有温补脏腑的功能，可以加强身体正气的恢复。如遇有腓肠肌泵功能不全的患者可以选取一些脾经所属穴位进行针刺，鼓舞正气。

5.讨论

       火针在现代医学技术如此发达今天仍被广泛应用于各类疾病治疗方面，足以可见简单易操作的背后是其强大治疗功效。如顾氏外科认为下肢静脉性溃疡由浅入深可分为脓腐层、瘀滞层、正常层，其中瘀滞层局部组织的发展变化是治疗关键。瘀阻经络是瘀滞层的病机关键。无论从外用药物还是外科手术，都要根据不同的层次、不同病位调配不同药方或手术方案。火针治疗层次分为皮层、肌肉层、经脉层和骨层。借用一根火针其针刺的深浅来调节治疗部位，或对不同病层起到不同的治疗效果。如针对脓腐层可起到祛腐的作用，对于瘀滞层可以去除脓血同时有扶正气加快血液循环之功效。对于正常层则有释放巨噬细胞，吞噬周围死亡细胞，加快经脉气血运行，恢复患处局部功能。一针三效，岂不妙哉。

现代西医技术治疗下肢静脉曲张性溃疡，手术操作复杂，创伤性相对较大，价格昂贵，术后康复周期长，需继续绑扎绷带，并且复发率也比较高。

        目前下肢静脉曲张是一种常见的周围血管疾病，在欧美国家发病率高达20%~40%，在我国发病率为10%左右。根据CEAP分类法对下肢静脉曲张可分为7个级别[19]。赵鸿使用火针对不同分级单纯性下肢静脉曲张进行治疗后，发现标准组（C2-3）和湿疹组（C5）总有效率为100%，溃疡组总有效率为95.2%[20]。其中皮肤活动性溃疡为第7类（C6），从第2类下肢开始出现扩张或网状静脉到最后一类，中间有4个类别，如能在发现轻度静脉曲张后及时治疗，可以减轻患者众多痛苦。早发现、早治疗。

参考文献

[1]龚南棚.静脉曲张性溃疡临床特征分析[J].实用皮肤病学杂志,2016,9(2):115-117.

[2]祁万乐.下肢静脉性溃疡的病因分析与治疗方法探究[J].中西医结合心血管病杂志,2014,2(12):182-183.

[3]Cardiovascular Disease Journal of integrated traditionalChinese and Western Medicine 2014 年 10 月 C 第 2 卷第 12 期Oct. 2014 Vol. 2 No. 12

[4]张纪蔚,张柏根.下肢难治性静脉溃疡[J].中国实用外科杂志,2001,21(5):269-271.

[5]Kan YM , Delis KT. H em odynam ic effects of supervised calf m uscleexercise in patients with venous leg ulceration: a prospectivecontrolled study[J]. Arch Surg, 2001, 136(12): 1364-1369.

[6]Grabs A J, Wakely M C, Nyamekye I, et al. Color Doppler ultra-sonography in the rational management of chronic v enous leg ul-

cers. Br J Surg , 1996, 83: 1380-1382.

[7]雷晴,刘芯君，游进慧，等．低张力压力绷带治疗慢性下肢静脉性溃疡的临床研究［J］．四川医学,2014,35(4):446-447．

[8]金惠铭,刘清行,张国平等.TNF-α对为血管内皮细胞的损伤作用及其分子机制.中国微循环,1999,3:225-226.

[9]Ghatnekar G，Grek C，Armstrong DG，et al． The effect of a connexin43-based peptide on the healing of chronic venous leg ulcers: a multicenter，randomized trial[J]．J Invest Dermatol，2015，135 (1):289-298．

[10]袁方,赵渝,张矛.实时荧光PCR法定量小腿慢性静脉性溃疡表面的细菌分布［J］.中国组织工程研究,2011,15(20)：3706-3710.

[11]陈琉.下肢慢性静脉性溃疡病因学及治疗研究[J].中国普通外科杂志,2012,21(6):717-720.

[12]赵诚，曹烨民,奚九一.治疗下肢静脉性溃疡98例临床观察．中医临床研究，2012,4(4):85-86.

[13]徐杰男.唐汉钧教授治疗慢性下肢溃疡经验撷英[J].四川中医,2014,32(4):7-9. 

[14]王小平.顾氏外科诊治下肢静脉性溃疡经验的传承与创新[J]. 2016 年中华中医药学会外科分会学术年会论文集:488-491.

[15]李岩,李志道.九针中大针当为火针[J].中国针灸,1999,19(4):254. 

[16]贺林.国医大师贺普仁教授针灸三通法原理[J].环球中医药,2009,2(6):454-456.

[17]章珍明.火针点刺放血治疗急性痛风性关节炎临床观察[J].新中医,2012, 44(10):87-89.

[18]刘大钺,王深明,钱结胜,等.下肢静脉性溃疡与白细胞浸润和新生血管的关系[J].中华实验外科杂志,2005,22(6):678-679.

[19]周勇.下肢静脉曲张向下肢溃疡演变过程中相关因素研究[J].医学信息 2007,20(4):127-128.

[20]赵鸿.火针治疗不同分级单纯性下肢静脉曲张疗效观察[J].针灸临床杂志 2013,29(6):61-62.