赵　帅

（广东省中医院）

摘要 目的 评价水针刀靶向松解神经根疗法治疗难治性腰椎管狭窄症的有效性和安全性。方法 分析2015年1月至2016年1月在我院接受水针刀靶向松解神经根疗法治疗的难治性腰椎管狭窄症患者63例，随访58例，治疗前、治疗后3天和1年随访时采用日本骨科学会下腰痛评分法（JOA）和简式McGill疼痛问卷评价治疗前后患者的神经功能康复和疼痛缓解情况。结果 治疗后3天和1年时的JOA评分较治疗前显著升高，简式McGill疼痛问卷中的疼痛指数分（PRI）、视觉模拟评分（VAS）和现有疼痛（PPI）评分均比治疗前显著降低，差异有统计学意义（P<0.01）；治疗后1年随访时JOA、PRI、VAS和PPI等指标评分较治疗后3天时变差，差异有统计学意义（P<0.01）。结论 水针刀靶向松解神经根疗法治疗难治性腰椎管狭窄症的临床疗效确切，可有效缓解疼痛并改善神经功能，但远期效果的巩固需配合其他治疗方式进行干预。

关键词：水针刀；难治性腰椎管狭窄症；临床疗效评价

 Efficacy of Water Knife Needle release for Refractory Lumbar Spinal Stenosis

ZHAO Shuai

(Guangdong Province Traditional Chinese Medical Hospital)

Abstract: Objective To evaluate the clinical outcomes of water knife needle release in the treatment of refractory lumbar spinal stenosis(RLSS). Method sixty-three patients with RLSS were accepted water knife needle release in our hospital Between January 2015 and January 2016,and 58 of whom were followed up.Used the JOA and MPQ questionnaire to evaluate the clinical efficacy. Result The JOA and MPQ scores improved significantly after treatment,it had significant statistical difference（P<0.01）. Further improvement of the indicators score were observed in one year after treatment by water knife needle release. Conclusion Water knife needle release was effective and safe for RLSS.But it require additional therapy to obtain long-term efficacy.

Key　words: water knife needle release，refractory lumbar spinal stenosis，evaluation

       腰椎管狭窄症是临床常见的一种脊柱退行性疾病，保守或手术治疗可缓解绝大部分患者的临床症状［1-2］。对于保守治疗效果欠佳，且有明确的手术禁忌症或手术风险高的患者，我们称之为难治性腰椎管狭窄症，如何快速有效的缓解难治性腰椎管狭窄患者的疼痛并改善其功能是临床治疗的一个难题。我院采用水针刀疗法针对责任节段神经根进行靶点松解治疗难治性腰椎管狭窄症，临床疗效理想，现报道如下：

1 材料与方法

1.1 纳入与排除标准

        纳入标准：1.符合腰椎管狭窄症诊断标准，参考《中医病证诊断疗效标准》［3］；2.经过规范保守治疗3个月以上而疗效欠佳者；3.有手术禁忌症或因经济、心理等因素无法接受手术治疗者；4.能接受水针刀治疗，在医生指导下正确完成问卷调查且获得随访者。

       排除标准：1.不符合纳入病例标准者；2.合并能引起腰痛的内科及妇科疾病，腰椎结核、肿瘤或病变部位有椎体压缩性骨折者；3.合并神经官能症或精神疾患，影响疗效及安全性判断者；4.妊娠及哺乳期妇女，合并重大心脑血管疾病或肝肾功能不全、造血功能缺陷者均被排除在外。

1.2 治疗方法

       为保证安全，整个治疗过程在手术室的心电监护下完成。患者取俯卧位，治疗前根据患者症状、体征和影像学检查定位责任节段并作标记，常规消毒铺巾。先配置松解液，用20ml一次性注射器，取2%利多卡因针5ml，复方倍他米松注射液20mg，维生素B1针100mg，维生素B12针1mg，加生理盐水至15ml。每个节段包括三个治疗点（见图1和图2）：A点即下关节突内侧缘，进针点约距离后正中线0.7-0.8mm处，垂直进针至突破黄韧带后回抽无脑脊液，透视确认针尖位于椎管内硬膜外，行水平摇摆松解手法后注入3ml松解液，行摇摆手法时切忌边摇边进针以免损伤硬模；B点为关节突关节上方，约距离后正中线1.5mm处，垂直进针至骨性结构，达小关节突骨面时纵行剥离3刀，横行摇摆3刀，回抽确认无血、无脑脊液后，注入松解液3ml；C点责任节段神经根的出口处，在C型臂X线机透视引导下进行穿刺，注意刀口线与脊柱纵轴一致，进针动作应缓慢轻柔，至神经根周围先行松解手法后再注入松解液局部浸润。完成三个治疗点的松解后出水针刀，无菌敷料贴敷进针点。术毕使患者平卧10分钟确认患者生命体征平稳且无明显不适后返回病房。

1.3 评价指标与方法

        采用日本骨科学会下腰痛评分法（JOA）评价神经功能，JOA评分改善率（RR）=（术后评分－术前评分）/（29－术前评分）×100%，RR≥75%为优，50%≤RR＜75%为良，25%≤RR＜50%为中，RR＜25%或JOA评分低于术前为差。采用简化MPQ（McGill pain Questionnaire）量表评价疼痛缓解程度，该量表包括三部分内容：①疼痛分级指数（PRI）含11个感觉性词组与4个词组，程度分无、轻、中、重度，分别以1、2、3、4分表示；②视觉模拟定级（VAS）评定法，为一长10cm的直线，两端表示无痛和剧痛，分数越高疼痛越重；③现有疼痛程度（PPI）分为无痛、轻度不适、不适、难受、可怕的疼痛和极为痛苦6个等级，分别记为0、1、2、3、4和5分。治疗前向患者说明填表目的并据实填写，不懂者由医生适当解释，文盲或无法亲自填表者由笔者根据患者口述，据实填写量表，第1次治疗后、第3次治疗后和治疗后3个月随访再次填写量表。

1.4 统计学分析

       采用SPSS13.0进行统计分析，治疗前、治疗后3天和1年随访的数据进行两两比较，采用配对样本t检验，检验水准为=0.05，所有数据保留到小数点后两位数。

2. 结果

       共有63例患者纳入本研究，其中58例获得随访，其中男性22例，女性36例，年龄47～85岁，平均67.27岁。治疗后3天和1年随访时的JOA评分较治疗前显著升高，简式McGill疼痛问卷中的疼痛指数分（PRI）、视觉模拟评分（VAS）和现有疼痛（PPI）评分均比治疗前显著降低，差异有统计学意义（P<0.01）；治疗后1年随访时JOA、PRI、VAS、和PPI等指标评分较治疗后3天时变差，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。根据JOA改善率，术后3天时为优33例，良13例，中5例，差7例，优良率为79.31%；术后1年随访时优15例，良11例，中19例，差13例，优良率为44.82%。其中有2例患者在接受第一次治疗后2周内因疼痛无明显缓解接受第二次水针刀治疗，另有2例患者治疗后即刻出现下肢麻木感加重，经营养神经、脱水消肿等对症处理后于1周内缓解，无一例出现伤口血肿、感染或其他并发症。

3 讨论

       腰椎管狭窄症的病理基础是腰椎间盘退变继发腰椎小关节和黄韧带增生、肥厚而导致腰椎管狭窄、神经根管或隐窝狭窄［4］，临床常表现为腰痛伴有下肢放射性麻木疼痛、间歇性跛行，绝大部分腰椎管狭窄症可通过保守治疗或手术获得较好的疗效。而对于病理因素复杂、症状较重的腰椎管狭窄症，保守治疗往往效果欠佳，若该部分患者伴有严重的基础疾病或因经济、心理等相关因素而无法接受手术治疗时，将成为临床医师的一个棘手难题，我们将这种特殊类型的腰椎管狭窄症定义为难治性腰椎管狭窄症（Refractory Lumbar Spinal Stenosis，RLSS）。RLSS的病理因素往往十分复杂，常混杂伴有腰椎间盘突出、小关节增生内聚和黄韧带肥厚皱褶等，部分患者可同时伴有腰椎退行性侧弯畸形或腰椎滑脱、不稳等。RLSS的临床特点是腰痛和下肢放射性疼痛剧烈，负重位下患者出现严重的下肢放射性麻木疼痛，因疼痛导致严重的间歇性跛行，部分患者只有在侧卧腰椎前屈位下才能减轻疼痛。RLSS的治疗原则快速缓解疼痛后控制动态压迫。针对病理因素进行治疗是快速减轻疼痛症状的关键，剧烈的腰痛常是由于腰椎不稳或滑脱所致，卧床制动或佩戴支具即可减轻症状，而下肢放射性疼痛往往是由于腰椎神经根管或隐窝狭窄导致神经受压水肿引起的，故缓解RLSS下肢放射性疼痛最直接的方法是针对责任神经根进行靶向治疗。   

       本研究采用水针刀对责任神经根进行靶向松解治疗，获得满意的近期临床疗效。水针刀由吴汉卿教授首创，是集传统针灸、现代手术刀、水针疗法和神经阻滞等多种疗法优势于一体的治疗方法，针对病变组织进行松解并注射药物达到松解黏连和消炎止痛的目的［5］。本研究结果发现采用水针刀疗法对责任神经根进行靶向治疗后患者的腰痛和下肢放射性疼痛可即刻减轻，神经功能也得到有效改善，其机理可能与松解小关节、黄韧带及其周围软组织有关，而在神经根周围注入消炎止痛药进行局部浸润则可更直接有效地对神经根进行消肿止痛。本研究中有3例患者行水针刀治疗后疼痛无明显减轻，经复习其腰椎影像学资料发现均为腰椎中央管狭窄而神经根管无明显狭窄的患者，术中松解主要是针对神经根出口周围组织，针对中央管的松解有限，故效果欠佳。2例患者治疗后下肢麻木感较治疗前加重，考虑系术中注入的松解液较多造成根管内压力增大所致，经脱水消肿和营养神经后症状消失，笔者认为一个治疗部位每次注入的松解液以3ml左右为佳，不宜过大。采用水针刀疗法对责任神经根进行靶向治疗的关键在于正确选择责任节段，治疗前根据患者症状、体征辨清责任神经根的支配区域，并与影像学表现相符才能确诊。术中操作时应特别注意勿损伤神经根，在C型臂X线机的引导下精确穿刺并注意控制穿刺方向和深度可有效减少对神经根的干扰，穿刺时动作宜缓慢，当针尖触碰及神经根时患者有明显的下肢放射性麻木疼痛则应及时停止进针，并稍后退至神经根周围注射松解液，在神经根管周围松解时应采用轻柔手法，并一边操作一边询问患者下肢是否出现明显的麻木疼痛。

       腰椎生物力学改变对腰椎管狭窄症的发病及治疗效果有重要的影响［6］，由于RLSS病理因素复杂且严重，而动态机械压迫往往是众多病理因素中的始动因素和诱发病理因素进一步加重的原因，故控制动态机械压迫才能巩固治疗效果。水针刀疗法针对责任神经根的松解只能快速缓解下肢的放射性麻木疼痛，为进一步的治疗提供基础，术后仍需配合进一步规范的药物治疗和康复锻炼。术后1年随访时，有部分患者疼痛复发，再发疼痛的时间为治疗后2周至6个月不等，细究原因考虑与患者出院后未严格遵照医嘱进行腰椎制动并行功能锻炼有关。笔者认为，患者缓解疼痛后坚持有效的腰椎制动并进行严格的功能锻炼才能巩固疗效，值得强调的是腰椎制动范围需从胸腰交界处至双侧髂后上嵴，并以产生轻度腹压为佳，可在腹部加棉垫；功能锻炼以林定坤教授首创的前屈滚腰法为主，该锻炼方法要求患者屈髋屈膝后双手抱膝、脊柱向前屈曲呈“虾弓”状（见图2）然后做前后摇滚，该锻炼方法有助于松动黏连组织以扩大神经管、中央管和侧隐窝。

       总之，水针刀疗法靶向松解责任神经根治疗难治性腰椎管狭窄症的短期临床疗效可靠，无明显的副作用，安全性较高，但远期需配合其他治疗方式干预并行有效的腰椎制动和严格的功能锻炼才能巩固疗效。

参考文献

[1]Lee JY，Whang PG，Lee JY，et al.Lumbar spinal stenosis［J］.Instr Course Lect，2013，62：383-96.

[2]国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准［S］.南京：南京大学出版社，1994:100. 

[3]吴汉卿，朱宏.吴氏三刀法配合手法治疗腰椎间盘突出症980例［J］.中国针灸，2003,23宣蛰人.软组织外科学[M].上海：文汇出版社，2002.5.

[4]吴汉卿.大成水针刀疗法[M].北京：中国医学科技出版社，1996 .

[5]吴汉卿.中医微创入路解剖彩色图谱[M].北京：人民军医出版社，2009

[6]吴汉卿.水针刀微创技术-骨筋伤病[M].北京：人民卫生出版社，2013：6-7.