武淑娟¹，崔建美¹，虞跃跃¹，孙　娜¹

（1 华北理工大学中医学院，唐山 063000）

        支气管哮喘(bronchial asthma)是由多种细胞特别是嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等参与的气道慢性炎症性疾病［1］。数据显示，全世界约有2.75亿哮喘患者，我国支气管哮喘死亡率高达36.7/10万，位居全球第一，这已经严重影响到我国民众的身心健康。目前，西医治疗哮喘的首选药物是糖皮质激素，可以达到暂时控制病情的目的，但是，长期使用会产生很多的副作用和耐药性[2]，给患者的身体、心理和经济方面造成诸多负担。穴位贴敷疗法治疗本病疗效独特、作用迅速，具有简、便、廉、验之特点。现将近几年来支气管哮喘缓解期的中医外治法研究进展综述如下。

1.贴敷穴位

       清代张璐《张氏医通·卷四·诸气门下》有“冷哮灸肺俞膏肓天突。有应有不应。”的记载，指出穴位贴敷法治疗哮喘的常用穴位为肺俞、膏肓俞和天突穴。通过文献查阅，可以看到，治疗本病所选穴位主要有大椎、定喘、天突、肺俞、膏肓俞、脾俞、膈俞、肾俞等穴位，以足太阳膀胱经穴为主。实际临床治疗中多在上述穴位的基础上，结合临床症状进行中医辨证取穴、对症取穴，或者根据疾病的不同分期进行穴位的选取。

1.1辨证选穴

       依据患者临床症状，根据中医辨证分型而对症予以加减选取穴位。

       陈铭等[3]根据临床实际辩证选取穴位进行贴敷，肺气虚者用大椎和肺俞；脾气虚和肾气虚者在分别大椎和肺俞的基础上加灸脾俞和肾俞，可以显著提高三伏灸的疗效。纪彤等[4]临床观察哮喘缓解期的患儿，肺气亏虚选肺俞、厥阴俞、膈俞；脾气亏虚取肺俞、脾俞和膏肓俞；肾气亏虚选肺俞、肾俞和脾俞，随访患儿临床症状改善，总有效率为82.4%。李燕燕[5]治疗慢性咳喘主穴用大椎、天突、膻中、定喘、风门、肺俞、厥阴俞和膈俞穴；虚寒配肾俞、足三里，痰热必用大椎、配丰隆，3岁以下的小儿配双侧涌泉，总有效率为93. 5%。

1.2对症选穴

       支气管哮喘患者在咳嗽、哮喘的同时，往往伴有其他兼症,可以在选择常用主穴的同时加上对症选穴，以提高疗效。张巧玲等[6]治疗儿童慢性咳嗽主穴选用肺俞、大椎和膻中；咳嗽甚者加中府，痰多者加丰隆，反复感冒者加脾俞、关元，喘息者加肾俞、定喘，总有效率92.3%。刘战平等[7]治疗慢性支气管炎、支气管哮喘，主穴选取膻中、天突、大椎、肺俞、膏肓、风门和定喘；素体虚弱者加足三里、脾俞，痰多者加丰隆，心功能不全者加心俞，肾不纳气者加肾俞，总有效率99.17%:，总治愈率71.67%。

1.3依据疾病分期、病程等选穴

       亦有部分医家依据不同疗程及初、中、末伏不同治疗时段以及发作期、缓解期不同病程序贯取穴,效果显著。耿小茵等[8]在对支气管哮喘的临床研究中，常规选穴发作期取肺俞、风门和定喘，缓解期取肺俞、膏肓和肾俞；三伏贴敷选穴初伏取定喘、肺俞和膏肓，中伏取大椎、风门和脾俞，末伏取大杼、肺俞和肾俞，总有效率94.74%。毕丽丽等[9]治疗慢性支气管炎主穴取定喘和肺俞，病程较长的加肾俞和脾俞。王奕儿等[10]采用白芥子散治疗105例哮喘患儿(缓解期)。不拘于三伏天进行贴敷，第一次取穴：定喘、肺俞、膏肓；第二次取穴:大椎、风门、脾俞；第三次取穴：大杼、肺俞、肾俞，总有效率92.38%。

2.贴敷药物

        敷贴药物的选择通常选用功具芳香走窜、易于贯通经络、深达脏腑的药物，旨在“通经走络，开窍透骨，拔病外出”。《张氏医通》中采用白芥子、细辛、延胡索、甘遂共为末，入麝香，以姜汁调涂于穴位治疗本病。在相关文献报道中，药物出现频率最高的前三位药是白芥子、细辛、甘遂，这三味药在哮喘的贴敷治疗药物中出现机率分别高达87.7%、77.8%、75.5%，其他药物使用较多的是延胡索和麻黄，延胡索使用机率为30.6%，麻黄使用机率为20%[11]。

       根据中医辨证分型选择贴敷药物更能体现中医特色，毕美芬[12]选取哮喘患者160例根据中医辨证分型寒哮(96例)、热哮(64例)的不同，分别采用1号方(细辛、附子、白芥子、苍耳子)和2号方(1号方加夏枯草、石膏)敷贴于大椎、定喘、肺俞、膏肓、膻中，其近期临床症状改善总有效率为86.40%，远期临床症状改善总有效率为92.50%。

       蔡行平［13］对穴位贴敷治疗哮喘证型与疗效相关性进行了研究，采用相同的药物(白芥子、苏子、延胡索、细辛、甘遂、丁香、丹参、肉桂、麻黄、吴茱萸)，相同腧穴(肺俞、心俞、膈俞、(双侧)涌泉)，对不同分型的哮喘患者进行穴位贴敷治疗，结果显示，穴位贴敷治疗哮喘1年后总有效率为66.27%，其中虚寒型有效率71.15%，虚寒挟痰热型有效率58.06%，经统计学处理无差异(P＞0.05)。但治疗3年后总有效率为85.54%，其中虚寒型有效率92.31%，虚寒挟痰热型有效率74.19%，经统计学处理差异显著(P＜0.05)。

侯小藏等［14］采用夏季养阳补肺，益肾健脾药(白芥子、延胡、细辛、葶苈子、皂角、甘遂、麻黄、苏子、肉桂)穴位外贴治疗哮喘163例寒痰犯肺型哮喘，总有效率95.6%。

3.贴敷时机

       本病的发生分为发作期和缓解期，发作期贴敷的痊愈率和总有效率均高于氨茶碱组[15]，缓解期患者的贴敷时间集中在三伏天和三九天，三伏天选用较多，即在“头伏”“中伏”和“末伏”第1天各贴药1次。也有研究[16]认为必要时可以在伏前和伏后各加强1次。

       除三伏天进行贴敷外，也可在三九天进行贴敷，夏敏[17]在“初九”、“二九”、“三九”三个时间段内共进行3次敷贴为1疗程。选用单味白芥子和复方穴位敷贴治疗寒饮伏肺型缓解期哮喘，观察临床疗效，结果发现可明显改善哮喘患者的临床症状与体征（P＜0.05）。

       在治疗过程中，亦可采取伏九天同时进行贴敷的方法，王恩杰等[18]在三伏三九天对小儿支气管哮喘（缓解期）给予中药穴位贴敷防治，发现可以有效减少哮喘的发作次数,提高哮喘的有效率,改善肺功能。

陈铭等[19]分别于春分、夏至、秋分、冬至4个节气日用灸贴法治疗支气管哮喘，以第1秒呼气容积作为客观指标，并取节气日前后为对照组。结果表明，经治疗后，节气日治疗组与非节气日对照组都有显著疗效，两组间无明显差异；节气日组之间，夏至组疗效明显好于其他3个节气日组。可以看出，中药穴位贴敷疗法对支气管哮喘的肺功能有改善作用，且夏至时治疗疗效较佳。

4.机制研究

4.1对肺功能的影响

       来暮等[20]用白芥子、细辛、延胡索、甘遂贴敷哮喘患者的大椎、肺俞、膏肓俞、天突、膻中等穴位，治疗后发现，患者的一秒用力呼气容积(Forced expiratory volume in one second， FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity， FVC)、一秒率( FEV1/FVC)、呼气峰流速(peak expiratory flow ，PEF)具有明显提高（P<0.05）狄留庆等[21]建立豚鼠哮喘模型并穴贴“定喘膏”,然后记录其肺溢流曲线。结果表明,“定喘膏”及桂龙咳喘宁均能减少豚鼠肺溢流量值。提示穴贴“定喘膏”有扩张豚鼠支气管平滑肌的作用。

4.2对炎症因子的影响

        穴位贴敷治疗可以通过调节炎症因子水平，以减轻哮喘时气道的炎性反应及气道高反应性。

       司小兵等[22]用白芥子、甘遂、延胡索、紫苏子、生姜汁等药物对哮喘模型大鼠进行穴位贴敷，发现治疗可以显著降低大鼠血清IL-8、TNF-α含量（P<0.05）。王平平等［23,24］发现穴位贴敷经皮给药药贴可通过降低哮喘豚鼠支气管肺组织中基质金属蛋白酶－9（MMP－9）和环氧化酶2（COX－2）水平，对支气管哮喘产生治疗作用。李建保等［25,26］以甘遂、白芥子、细辛、延胡索等药物为主，对哮喘模型豚鼠进行穴位贴敷，发现治疗对哮喘豚鼠血清γ干扰素（IFN－γ）分泌有促进作用，且早期敷贴治疗对哮喘豚鼠脂氧素A4（LXA4）释放有较强的促进作用，在哮喘的发病中起保护作用。姜受志[27]以南京中医药大学附属医院针灸科自制贴敷经验方“咳喘停”对哮喘模型大鼠进行穴位贴敷，发现治疗可以提高实验性哮喘大鼠血清中IFN-γ、白细胞介素-2（IL-2）、白细胞介素-12（IL-12）的水平， 朴汉诚[28]也发现使用该贴剂贴敷后，哮喘大鼠血清中白细胞介素4、6、13（IL-4、IL-6、IL-13）的水平可以显著降低，而上述这些炎症因子的改变也提示穴位贴敷对哮喘大鼠的治疗机制主要是通过阻断或抑制Th2细胞的活化或兴奋Th1细胞的活化分泌，从而调整Th1/Th2的失衡状态，来抑制气道的炎症反应，降低大鼠模型气道内膜的厚度、纤维组织厚度及小气道的平滑肌厚度，达到治疗哮喘的作用。另外，穴位贴敷还能显著降低哮喘患者血清中的TGF-β1、IL-33含量[29]同时升高IL-12的在血清中的含量[30]

4.3对炎症细胞的影响

       王雪玮[31]用白芥子、延胡索、细辛、甘遂等药物在三伏天贴敷患者定喘、肺俞、肾俞、百劳，发现治疗后患者的EOS水平能够显著降低（P<0.05），从而进一步减轻炎性介质对气道的刺激，进而抑制气道重塑。

4.4对机体免疫功能的调节

       大量的实验研究表明[32-34]，穴位贴敷可以有效降低血清IgE水平，差异均有统计学意义（P<0.05）从而通过免疫功能调节达到治疗支气管哮喘的作用。

4.5对哮喘潜伏期的影响

       穴位贴敷还可以有效延长哮喘潜伏期，王茵萍等［35］以《张氏医通》中记载的“白芥子涂法”贴敷哮喘模型豚鼠，发现本法对豚鼠诱导后哮喘潜伏期及哮喘发作程度的效应优于单方，并且药物中白芥子预防与控制实验性哮喘的作用最强。沈惠风等[36]采用豚鼠哮喘模型，将中药(麻黄、细辛、白芥子、甘遂、生姜等10味)贴敷于豚鼠背部，然后记录诱喘潜伏期。结果发现，中药贴敷治疗后潜伏期较治疗前明显延长(P<0.01)。

4.6代谢组学

      代谢组学的研究方式与针灸疗法的作用方式都具有多层次、多途径、网络化的整体特点[37]，而代谢组学对整体代谢产物的定性定量分析能够更加全面地阐释针灸的作用机制，李博林[38]在研究中发现，哮喘患者治疗后的代谢谱与治疗前有明显不同，初步推测组胺、胆碱、半胱氨酸、同型半胱氨酸、锌、鸟氨酸、腺嘌呤、乙酰乙酸、多巴胺等 9种物质为区别哮喘患者治疗前后差异性潜在代谢标志物。提示穴位贴敷治疗支气管哮喘的作用机制可能与调节氨基酸代谢及能量代谢有关。

4.7基因表达

       乔明发现[39]穴位敷贴治疗支气管哮喘，能增加T-bet mRNA的表达，降低(tATA-3mRNA的表达。起双向调节基因表达的作用，使T-bet/GATA-3恢复平衡，纠正哮喘Thl/Th2的免疫失衡，从而起到治疗哮喘的作用。邓桂明等发现[40]穴位敷贴能够改善支气管哮喘大鼠支气管及肺组织炎症,其机制可能与降低JAK1、STAT6 mRNA和蛋白表达有关

5.结语

       近年来，穴位贴敷疗法防治慢性咳喘因其具有简、便、廉、验的特点和独特的疗效，在国内已得到广泛运用，且深受广大患者欢迎。但仍然存在大量的问题：

       在临床研究方面，尚缺乏不同穴组之间大样本的临床随机对照试验，穴位处方、贴敷时机和时间、疗程等规范化程度不足；在实验研究方面，诸如黏附分子、细胞因子受体、气道高反应性、基因水平等类似的研究尚未涉足，研究的深度也不够。

       因此，今后在临床和试验研究中应加强多学科的合作，进一步探索明确穴位贴敷的作用机制，规范穴位贴敷的临床操作，使穴位贴敷成为哮喘治疗中更为有效的手段，能够广泛应用于临床实践。

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