柳默涵¹, 王述菊¹, 马　骏¹, 翁晓彦¹，李亚楠¹，汪　瑶¹

（1湖北中医药大学，湖北武汉 430061）

摘要：不管是东方医学还是西方医学，它们的研究对象都是同一的，那就是人体。都是研究人体的生理、病理，并对不同的疾病提出了不同的治疗方法，共同追求的目标就是--将疾病治好，恢复人体本来的健康状态。尽管两大医学体系在治疗疾病上有很多观点不尽一致，但作为后学者我们应取其精华，为我所用。针刀医学是将东方医学的基本理论和西方医学的基本理论融为一体并再创造而产生的一种新的医学体系。内热针技术是将特制针具根据治疗需要刺入人体肌肉或输穴处，并视患者病情将针加热至不同温度的一种治疗技术。所以内热针具有温经散寒活血通络的作用。膝关节骨性关节炎(以下简称KOA),是临床上常见的一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性骨关节疾病。该病病情十分复杂,病程比较长,治疗相对困难,既给患者带来了疼痛,也给社会及家庭带来了十分沉重的负担。

关键词: 膝关节骨性关节炎；针刀；内热针

Treatment of Knee Joint Osteoarthritis with Needle Knife Combined with Internal Needle

LIU Mohan¹, WANG Shuju¹, Ma Jun¹, WENG Xiaoyan¹, LI Yanan¹, WANG Yao¹

（1 Hubei University of Chinese Medicine, Wuhan 430061）

Abstract: Whether it is Oriental medicine or Western medicine, their research object is the same, that is the human body. They all study the physiology and pathology of the human body, and different diseases put forward different treatment methods, the common goal is - to cure the disease, to restore the original health of the human body. Although the two major medical systems in the treatment of diseases have many views are not the same, but as a post-scholar we should absorb the quintessence, for my use. Needle knife medicine is the basic theory of oriental medicine and Western medicine, the basic theory of integration and re-creation of a new medical system. Internal heat needle technology is a special needle according to the needs of treatment into the human body muscles or points, and depending on the patient's condition will be heated to a different temperature of a treatment technology. So the heat needle with warm and cold through the role of blood circulation. Knee osteoarthritis, is a common clinical common to the articular cartilage degeneration, destruction and bone hyperplasia characterized by chronic bone and joint disease. The disease is very complex, longer duration, treatment is relatively difficult, both to bring pain to patients, but also to the community and the family has brought a heavy burden.

Key words: knee osteoarthritis, needle-knife, heated needle;

1 中医对KOA的认识

1.1 KOA的定义

      膝关节骨性关节炎属中医“痹证”范畴。痹证是以肌肉、筋骨、关节酸痛、麻木、重着、屈伸不利或关节灼热、肿大为主要症状的一类临床病症。本病最早记载于中医古籍《黄帝内经》，比如《素问·痹论》日“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气盛者为行痹,寒气盛者为痛痹,湿气盛者为着痹也”。

1.2 KOA的病因病机  

       膝关节又称为“膝痹”，属于“痹症”类，其发病主要是因正气亏虚，风邪、寒邪、湿邪、热邪等邪气侵袭，滞经络，气血运行闭阻而致。正如《灵枢·五变》篇所云：肌肉纹理粗疏者，气容易外泄，虚邪贼风容易乘虚而入，形成痹病。《济生方·痹》云：皆是因为素体虚弱，肤腠理疏松，受到风寒湿邪气的侵袭，而形成痹证。 

       内部原因：1.肝肾不足， 2.气血不足， 3.饮食药物失当， 4.跌仆损伤。

       外因多为：1.人体遭受风寒暑湿邪气：由于长时间居住在潮冷阴暗的地方或淋雨受寒或天气变化剧烈等，得风邪、寒邪、湿邪乘虚而入侵犯人体，注在经络，滞在关节，经脉气血循行不畅而为痹阻，于膝部则为膝痹。2.风、寒、湿三气侵袭人体，加之禀赋不足，邪气郁久化热伤阴，使关节局部甚至全身高热、久热不解，如此反复发作，日久发为痹证。《金匮翼·热痹》中所讲：“热痹的患者，热在体内。脏腑经络，先是积蓄热量，当再次遭受到风寒湿邪气侵扰内之热被寒邪郁闭，气不能很好的通行，间长了就会使寒从热化，成热痹”。

1.3对KOA治疗的认识

       中医治疗KOA的方法如下几种：(1)内治法：现代中医治疗本病多以补益肝肾,调补气血为根本治疗大法,强调本病重在本虚，应根据邪气之盛衰,辅以祛除风寒暑湿燥邪,活血通脉,标本兼治,取得了较为理想的疗效。（2）外治法：如将中药煮沸，待温度适合，于患处先薰洗后热敷，如此反复数次。（3）针灸治疗：膝关节常规针刺法，不同辩证选取的穴位不一样进行治疗。如林国华[1]等以针刺加艾柱温针,选取梁丘、阳陵泉、膝眼、足三里。辩为淤血阻滞者加血海、膈俞；辩为阳虚寒凝者加气海、关元；辩为肝肾亏虚者加肝俞、肾俞；兼有痰阻加丰隆、中脘；兼有湿滞加阴陵泉、水道。(4)推拿疗法：按照舒经通络，活血止痛，滑利关节的治则下选择相应的手法对选取的部位及穴位进行治疗。如谢培钧[2]运用推法、拿法、点按风市穴、点按血海穴、点压犊鼻穴、搓分法、实拳叩击法、屈伸法、展筋法治疗本。（5）皮肤针疗法，膝关节局部采取皮肤针扣刺，根据病情轻重可采取扣刺至皮肤潮红或微微出血为度。（6）穴位注射，可选取阿是穴、血海、梁丘、膝眼、阳陵泉、足三里等穴，每次2-3穴，选用当归注射液或威灵仙注射液，每次0.5-1.0ml,进行治疗。(7)综合疗法:可以将中药提取液注射入关节腔内，然后通过推拿针灸并加以电针等疗法的配合来进行治疗。

2西医学对KOA的认识

2.1对KOA病因病理的认识

       KOA的病因目前尚不明确。认识、学说十分多,现将与KOA的形成、发展密切相关的因素总结以下：（1）年龄：随着年龄的增长,发病率也显著地提高。（2）性别：在KOA各种有关的研究中都确实女性发病率明显高于男性,有统计证实比例约为2:1。闭经前后妇女的发病率明显上升,可能与性激素的作用有关,有研究证明雌激素的替代疗法可以减少KOA的发生率[4]。（3）肥胖：体重增加及肥胖患者的生化指标改变异常有导致骨关节代谢紊乱的可能。（4）骨密度：现代研究证实,骨密度高的人风险增加,骨量的增加与该疾病的发生呈正相关[5]。（5）损伤：有研究显示[6],有膝外伤史的患者发病率是无损伤史的5一6倍。暴力性损伤可造成关节周围软组织、关节韧带、半月板等的损伤,最终引发KOA。另外，慢性膝关节劳损如长期负重、爬高、坐姿不良等均是本病发生的潜在因素。（6）遗传因素：很多研究证明[7],在的发病过程中,遗传因素发挥着一定的作用。目前发现与有关的基因至少存在有10种,如II型胶原基因,其突变可引发发膝。（7）营养缺乏。

       KOA的病理，西医学认为早期因关节软骨累积性损伤导致关节软骨的原纤维变性，从而使关节软骨变薄或者消失，引起关节活动时疼痛与受限；在后期，关节囊形成纤维化增厚，滑膜充血肿胀肥厚，软骨呈象牙状骨质增生。同时，膝关节周围肌肉因受到刺激而表现为先痉挛后萎缩。总之，本病的病理改变是一种关节软骨变化引起的以骨质增生为主的关节病变，滑膜的炎症是继发性的。

2.2 对KOA西医的治疗方法及认识

2.2.1药物治疗：用于治疗KOA的药物大致可以分为下面几类。

      （1）又对乙酰氨基酚又名扑热息痛,其作用机理尚不明确，可能是通过抑制中枢神经系统中前列腺素的合成（包括抑制前列腺素合成酶）以及阻断痛觉神经末梢的冲动而产生镇痛效果。（2）非凿体抗炎药，其作用机理主是通过抑制环氧化酶活性,从而达到阻止参与炎症的主要介质之一前列腺素的产生。（3）氨基葡萄糖类，除了可以调节胶原酶的活性外,还可以通过减少降解、促进合成而达到恢复葡萄糖胺聚糖的代谢失衡的作用，还能起到润滑的作用。(4) 维生素类，维生素则是通过调节体内钙的平衡,或者通过改变各种调节钙产生的细胞的生长分化发育而发挥作用。（5）透明质酸钠,关节腔内注射透明质酸钠可增加关节软骨表面的润滑保护作用,减少软骨摩擦及损伤。

2.2.2手术治疗

       关节清理术主要作用是清除关节内物理性刺激物,如骨刺等。是一类姑息性手术,关节镜下进行关节清理术具有手术损伤少,术后恢复快的优点。此手术可引流关节内积液,降低关节腔内压力等作用,从而达到缓解症状,阻止病程继续发展,促进组织修复的作用。

3针刀医学对治疗KOA机制的探讨

3.1针刀医学对KOA的认识

       针刀医学经过长时间的临床研究发现, 认为胫股关节和髌股关节有韧带、肌肉、肌腱和局部脂肪垫附着，膝关节周围软组织损伤积累导致膝关节附近筋膜粘连、瘢痕、挛缩和堵塞，从而破坏机械力学平衡。当机械力学平衡处于代偿期的时候，人体可以通过肌肉以及软组织的硬化、钙化、骨化、骨质增生来对抗。当这种力平衡失调超过人体自我修复时,即可引发临床表现。采用五指定位法[7]准确地对膝关节前、内及外侧主要关键病变部位进行体表定位。依据针刀医学基础理论和网眼理论[8], 膝关节骨关节炎的病理结构是膝关节周围的软组织产生广泛的粘连、瘢痕、挛缩、堵塞，使膝关节产生不正常的力学结构。通过针刀整体松解术松解膝关节周围的肌肉、韧带等软组，来调整膝关节内的拉应力、张应力和压应力的平衡，恢复膝关节正常受力线，最终恢复膝关节生物力学平衡。

3.2针刀医学治疗KOA的机制

       采用五指定位法[8]能快速、准确的对膝关节前、内及外侧主要关键病变部位进行体表定位。针刀松解的关键治疗点是膝关节附近的肌肉、韧带的起止点及脂肪垫等。通过针刀对膝关节关键治疗点进行有效的松解,来达到松解粘连，瘢痕，挛缩及堵塞、止痛的治疗目的。并可以改善局部的微循环,调整局部毛细血管的通透性,使血液循环通畅,改善局部组织的缺血、缺氧状态,促进炎性物质的吸收,恢复膝关节的功能活动度,最终恢复膝关节的生物力学平衡。

4内热针技术概述

4.1定义

      内热针技术是指具有针刺、针刀、艾灸等作用于一体的针具根据治疗需要刺入人体腧穴或肌肉处，视患者病情加热针具至不同温度的一种治疗技术。

4.2操作

       从中医角度来说：按照针灸理论，经选穴、辨证施治，必须选择两个穴位以上，主穴配用相应的辅助穴位，一般多选同侧肢体的 1～3对穴位为宜；可结合神经分布区选穴；亦可将阿是穴作为针刺点，据病变部位局部选穴，如KOA患者多选取沿髌骨下缘弧形定一排针，向下2cm定第二排针。从西医方面来讲：按照无菌操作的要求进行操作。

4.3机制

4.3.1消除炎症反应

       人体发生机体功能障碍和疼痛的部位没有微生物感染，而是由于物理、化学等因素引起的炎症反应，称为无菌性炎症。软组织损伤的部位多在肌肉、筋膜、韧带、关节囊、骨膜、脂肪等在骨骼附着点处，这些部位的软组织多是牵拉应力的集中区，容易发生损伤，引起创伤性无菌性炎症，从而导致疼痛，该治疗方法可以减轻无菌性炎症。

4.3.2松解肌肉痉挛

      内热针治疗在尝试进行软组织松解手术治疗认识基础上，以严格按照正常人体解剖学为特点，进行密集型针刺 。此疗法通过将针刺入损伤组织内，进行恒温加热到达针尖，使热量达到深部组织，引起局部组织血液加速循环，痉挛的肌肉及软组织得以松解，并具有减轻局部炎症反应，促进受损组织修复和再生。

4.3.3增加局部血供

       通过用针体在缺血的组织区域内打数个小孔造成创伤，并进行局部加热，从而减轻组织痉挛变性，降低张力和无菌性炎症，促使细胞再生和再血管化，增加血流量，从而改善缺血情况得以达到治疗和预防的目的。

4.3.4调节生物力学平衡

       人体机体的生物力学稳定性主要取决于肌肉的状态，肌肉是维持机体平衡和稳定的重要因素。当机体软组织受到刺激伤害时会出现肌肉痉挛，而痉挛是机体为了减少关节活动、减少对损伤部位的刺激，达到减轻疼痛的一种反射性和保护性反应。内热针通过松解解除肌痉挛或者肌挛缩，恢复生物力学平衡达到治疗目的。

5总结

       综上所诉，在治疗KOA 的临床和与实验研究中，在不同的医学中由于对该疾病的病因病理的认识的不同导致治疗该疾病的方法也不相同。都有各自的优点以及不足之处。针刀医学对KOA的认识是认为该疾病的根本病因是继发性的，在配合内热针的理论机制达到改善局部的微循环,调整局部毛细血管的通透性,使血液循环通畅,改善局部组织的缺血、缺氧状态,促进炎性物质的吸收, 再通过人体强大的自身的调节,来减张止痛、消除粘连、松解瘢痕,最终恢复膝关节的生物力学平衡。个人认为针刀配合内热针治疗膝关节骨性关节炎临床效果好，值得在临床上进行推广。另外针刀配合内热针治疗痹证及骨性关节炎虽有较好的疗效，但因本病病因复杂，病情多缠绵反复，非一时能获效，故对病人应做好解释工作。在治疗前应注意排除其他疾患如骨结核、肿瘤转移等，以免延误病情。另外医者应与患者多沟通，让其树立起战胜病魔的信心，并嘱其平时注意关节及全身保暖，避免风寒湿邪的侵袭。

参考文献

[1] 林国华,李万瑶,苏国龙,等。温针治疗膝骨关节炎40例疗效观察[J]新中医,2004,36(10):48-491

[2] 谢培钧，手法治疗膝关节骨性关节炎28例[J]。甘肃中医学院学报，2005,22（4）；35

[3] 卢正,郭玉海,林定坤,等关节腔内注射参麦液对膝骨关节炎的初期疗效观察[J],中医正骨,2004,16(4);37

[4]Felson DT,Zhang Y。An update on the epidemiology of knee and hip arthritis with a view to prevetion[J]。J Rheumatol,1997,24:1164-1167

[5] 吕厚山,髋、膝关节骨性关节炎的研究现状和进展[J]。实用老年医学,2001,15(5):229-233

[6]Tew SR。 Kwom API et al。The reaistion of articular cartilage to experimental wounding[J]。Arthristis Rhim。 2000,43；215-225

[7]Jordan J,Luta G,Rener J,et al。Knee pian and knee osteoarthritis severity in self-reported task specific disability:the Johnston County osteoarthritis Project。J Rheumaatol,1997,24:1344-1349

[8] 张天民,吴绪平。五指体表定位法对KOA确定针刀治疗点的指导作用[J]。中国康复,2009,24（4）:266