郭琛琛¹，张永臣²，丁懿¹

【原文】

       乙卯岁①，至建宁②。滕柯山母，患手臂不举，背恶寒而体倦困，虽盛暑喜穿棉袄，诸医俱作虚冷治之。予诊其脉沉滑，此痰在经络也。予针肺俞、曲池、三里穴，是日即觉身轻手举，寒亦不畏，棉袄不复着矣。后投除湿化痰之剂，至今康健，诸疾不发。若作虚寒，愈补而痰愈结，可不慎欤。

【注释】

       ①乙卯岁：即明嘉靖三十四年

       ②建宁：为明代的府名，即今福建之建

       患者手臂不举，恶寒体倦，乍看似虚寒之证，但脉沉滑与之不符。杨氏舍证从脉，证为痰在经络。痰阻于臂部经络，导致手臂不举；痰在经络，阻隔阳气，阳气不得宣达于体表，故见恶寒而体倦卧；此种恶寒，必为虽加衣被仍不得缓解，与得衣被而缓解的虚寒之畏寒不同，故见虽盛暑喜穿棉袄的反常症状；其脉沉滑亦为痰证的辨证要点，若为虚寒，脉必沉细无力。抓住痰在经络这一病机，针刺肺俞以理肺化痰，曲池疏通经络，足三里健脾化痰，痰去络通，故即可见效，而见身轻手举，寒亦不畏，棉袄不复着矣。再结合除湿化痰之剂，调理而愈[1]。

       患者恶寒，盛夏喜穿棉袄，似呈虚寒之像，但体困倦，且诸医做虚冷治之而未效，乃湿困脾阳，痰滞经脉所致。脾阳受困，健运失司，化湿生痰，其脉沉滑；痰留经络，上行攻臂，故臂痛不能举。虽外现虚寒而实为痰湿阻络，故杨继洲先针肺俞、曲池、三里诸穴疏通经络之痰湿，后投除湿化痰之药剂，以助针力，针药并用，故收捷效。痰湿阻滞经络，黏滞难去，若单用针，或单用药，祛痰湿之力不宏。针药并用，方能奏效[2]。

       [按]通过本医案，体现了杨继洲在治疗上重视辩证，尤其是脉诊，脉症合参，杨氏辨证重视脉诊价值，将其作为明证的关键。杨氏治病定穴，重视辨证施治，随证的变化而变化。其曾云：“治法因乎人，不因乎数，变通随乎证，不随乎法，定穴主乎心，不主乎奇正之陈迹，譬如老将运兵，攻筹运算坐作进退，皆运一心之神以为之。”例如本病，滕柯山母，患手臂不举，背恶寒而体倦困，虽盛暑喜穿棉袄。背恶寒，盛夏依旧穿棉袄，才识学浅的医生会误以为这是虚寒之像，故“诸医俱作虚冷治之”，若证为虚冷，脉象应沉弱等，而且本病的恶寒, 虽然时在盛暑而喜穿棉袄，可见加衣仍不得缓解，与加衣被而缓解的虚寒之畏寒不同。然观其脉诊，脉沉滑，并不是虚寒之脉象，虚寒脉沉细，故杨氏通过诊脉认为并不是虚寒，而是痰阻经络，导致气血运行不畅，从而出现手臂不举之像，痰阻经络，痰在经络又致阳气被遏，不得达于机表发挥其温煦作用，故见恶寒而体倦的症状，由此可见该证病机为痰浊痹阻的实证而非阳虚证。辩证施治，针药兼施，应除湿化痰，舒筋活络。

       辩证准确后，杨氏还侧重标本的应用，即“急则治其标，缓则致其本”本病标在臂不举，故先取曲池、肺俞，足三里，来治疗其手臂不举的症状，从而达到“是日即觉身轻手举，寒亦不畏，棉袄不复着矣”之后待患者疼痛等标证减轻，再给予除湿化痰之剂来治本，这体现了他的“急则治其标，缓则致其本”的治疗原则。

       辨证论治是中医学的精髓,充分体现了中医因人制宜、灵活施治的特点，杨继洲在这方面有自己的理解，这也是《针灸大成》之精华所在。并在治疗疾病时充分体现和运用。他善于根据不同的辨证采取或针、或灸、或药、或综合施治的方法。

       本案患者手臂不举，根据“不通则痛”，故取通过针刺腧穴来缓解局部疼痛，促进气血的运行，故“是日即觉身轻手举”。但是在明代末年, 出现了崇尚药物而废弃针灸的趋势。印刻《针灸大成》的赵文炳在序言中所说 :“ 迩来针法绝传, 殊为可惜 !”然杨氏在治疗痰证是多法合用, 常常为针药并用, 根据临床实际情况选用针刺或者方药，或针药兼用以施治，急则治标，缓则治本。例如本案滕柯山母，患手臂不举。这就是针药并用，在施以穴位针刺后，“又投以除湿化痰之剂”以调理其痰湿之体质预防他疾，标本兼治。本病属痰湿阻遏经络，从而可用燥湿化痰剂治之，可用宋·《局方》二陈汤等加减。

      《标幽赋》云：“速效之功，要交正而识本经”中提出“宁失其穴，勿失其经；宁失其时，勿失其气”，在后世的针灸史上影响深远。他认为辨证施治时，正确的运用腧穴非常重要，而所选经络与病位的对应则更为重要不仅要辨证选穴，还要辨经选穴。臂不举，首先想到的是手三阳经，手三阳经均过肩，故取手阳明大肠经的曲池肺来缓解局部疼痛，疏通局部气血。杨氏还重视脾胃，调畅气机，肺为储痰之器，脾胃为后天之本，生痰之源，因此取肺俞，以宣肺理气化痰，取足三里健脾之要穴以健脾除湿化痰。

     《汉枢·九针十二原》云：“知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷。”杨氏亦在《针灸大成·头不多灸策》中强调 ：“不得其要，虽取穴之多，亦无以济之，苟得其要，则虽会通之简，亦足以成功。”可见杨氏临床选穴主张精少，本医案仅仅用三个穴位，便“觉身轻手举”之所以杨氏可以成功治疗此病，首先是辨证准确，才可以药到病除。在治疗手臂不举的痰证时，杨氏的选穴理念，多选用既可以起到局部治疗作用，又能符合病机治疗的穴位，这还体现了杨氏临床选穴主张少而精的特点。除多选用具有局部治疗作用的腧穴外，杨氏取穴特点还爱选取特定穴。本病臂不举，脉沉滑，病在痰，痰阻经络所致，故取背俞穴肺俞宣肺化痰，胃经的合穴、下合穴足三里健脾化湿。《灵枢·顺气一日分四时》云“经满而血者，病生于胃以及饮食不节得病者，取之合”可见合穴可以治疗胃腑病，选取同名经手阳明大肠经的合穴曲池不仅可以疏通局部气血，还可以调理胃腑，调畅气机，加强了健脾化湿之功。在临床上，对于颈椎病肩周炎等一些疾病，我们都会用曲池等来疏通气血，缓解症状并调理胃腑。

此患者乃痰湿侵入机体，痹阻经络，导致气血痹阻不通，手臂不能上举，属于“痹证”范畴[3]。

       对于手臂不举有很多病可出现，如上所说的颈椎病，肩周炎等都可以出现。古代肩周炎俗称“五十肩”“肩痹”等。早于《黄帝内经》和《阴阳十一脉灸经》就有“肩似脱”的叙述。由于肩痛作为本病的最主要症状，《内经》论述本病有“肩痛”“肩不举”等表现，《素问·缪刺论》中有云：“邪客于足太阳之络，令人头项肩痛。”晋·皇甫谧《针灸甲乙经》首次单独提出“肩痛”，曰：“肩痛不能自举，汗不出。”宋·杨士瀛《仁斋直指附遗方论》论有痰致臂痛。宋·王执中在《针灸资生经》首次提出了“肩痹”之名。明清医家对本病的描述比较多，但多不在“痹病”中论述，基本在“肢体疼痛”中论治，明·朱丹溪《丹溪摘玄》云：“臂痰日间发甚。”清·王清仁《医林改错》明确把肩痛归为痹病。因临床表现都以肩痛为主，其他部位的疼痛是由于肩痛而引起，故可统称为肩痛，其也成为历代文献对肩痹最常用的称呼。虽然以肩痛为最主要症状，但还包括肩强不适、肩不举等多种临床表现。对于痰阻经络导致肩背痛历代医家也有论述，《证治要诀》记载：其人素有痰饮，流注肩背作痛，宜星香散，或导痰汤下，五套丸，更于呕吐门，停饮证选药。

【王凤仪医案】

      张XX，男，14岁，病志号62409。主诉：四肢肌肉关节痠痛无力2周。病史：患者于2周前发烧，体温摄氏38℃，头痛鼻塞，翌日热退后参加学校一场球赛后，自觉双下肢痠痛，不敢活动，而来住院治疗。检查：神志清楚，舌红苔黄腻，头颈无所见，脊柱无畸形及叩痛，四肢肌肉、关节压痛及运动痛，四肢运动障碍，生理反射减弱，病理反射未引出。血常规、尿常规检查均正常，脑脊液检查：糖2.78mmol/L(50mg%)、蛋白质1000mmol/L(100mg%)、氯化物222.9mmol/L(790mg%)、细胞数5*106/L(5/mm3)。血钾定量6.0mmol/L(23.5mg%）、血磷1.4mmol/L(4.35mg%）血清梅毒反应（-）。诊断：痹证（急性感染性多发神经炎），风寒湿痹。治疗：疏通经络，祛邪止痛。取穴：风池、风门、风市、八风、八邪、曲池、合谷、手三里、足三里、外关、悬钟。操作：毫针刺泻法，每日选4～6个穴位，交替使用。每日1次，每10次为1疗程，每疗程终了，停针1周。该病例经1个疗程治疗显著好转，1个月治愈。

       急性感染性多发性神经炎，又名格林-巴利氏综合征。病因尚未十分清楚，多数病人发病前有轻微的感染史，如上呼吸道感染等。祖国医学对本病认识颇早，如《素问·痹论篇》云:“痛者寒气多也，有寒故痛也”。《灵枢·百病始生篇》云：“六经不通四肢，则肢节痛。”《诸病源候论·风痹手足不遂侯》云：“风寒湿三气，合而为痹，风多者为风痹，风痹之状肌肤尽痛……”。该例中医认为属肌痹范畴。故取风池、风门、风市以祛风邪；八风八邪为活络止痛，大椎是督脉的经穴又与手足三阳经交会，起通阳蠲痹作用；曲池、合谷、手三里、足三里、外关、悬钟疏经通络祛邪，诸穴合用；以达活血通络，祛风散寒除湿之效[4]。

      [按]医者通过“四肢肌肉、关节压痛及运动痛，四肢运动障碍”诊断为痹证，又根据《素问》云：“风寒湿三气，合而为痹，风多者为风痹，风痹之状肌肤尽痛”。确定为肌痹，风邪入侵，当要祛风散邪，故先取风池风门风市，曲池，手三里，外关，合谷，即是局部取穴，因“不通则痛”，疏通手臂的肌肉气血，则痛消，并且合谷曲池都为阳明经的穴位，脾在体合肉，主四肢，脾胃为后天之本，脾胃功能健旺，饮食得增，气血津液充足脏腑功能旺盛，筋脉得以濡养，肌肉得以充沛，足阳明经和手阳明经，在同名经“同气相通”的理论指导下，因此选择手阳明经的曲池，合谷和足阳明经的足三里来调节脾胃，补益后天之气，气血充沛，濡养肌肉。本病案患者四肢疼痛，继而出现功能障碍，手臂不举，选取曲池，足三里，既疏通局部气血，又补益脾胃，这正是杨氏《针灸大成》治疗思想的体现。

       通过对本病案的分析，以及后世列举的病案分析，得出我们要在以后的临床上，首先要注重脉证的辨别不能仅看临床表现就简单判断病症，要通过其舌脉来确定，因为有的病可能会是真寒假热，真实假虚，就像这个病，“背恶寒而体倦困，虽盛暑喜穿棉袄”就判断为虚寒而治，然观其脉像，脉沉滑，而是痰阻经络之证。在治疗时候，也要注意，不能仅仅用针，不能仅仅用药，要辩证施治，具体分析，针药结合的来治疗，还要注意标本虚实，要“急则治其标，缓则致其本”等这些思想都是我们需要借鉴的，在后世的应用中都有体现。我们继承了杨氏《针灸大成》的辨证论治的思想， 先辨别疾病的证型，也要辨别病位，选取相应的经脉，和穴位；也发展了治疗方法，不仅仅有针刺，还有刺络拔罐，皮内针，推拿等等治疗方法，等等，可见《针灸大成》对后世影响极其深远。

参考文献

[1]李永方,尚景盛,郑蕙田. 《针灸大成·医案》析(续一)[J]. 上海针灸杂志,1997,(02):40-41.

[2]潘爱环,袁宜勤. 《针灸大成》针药兼施之医案评述[J]. 中国民间疗法,2014,(11):15.

[3]宋洋,袁宜勤. 《针灸大成》之医案评析[J]. 中国民间疗法,2013,(01):11.

[4]王雪芹,刘冠军.中国当代针灸名家医案[M]长春:吉林科学技术出版社,1991:20.