夏秋芳，孙亚男，李海燕，朱慧雯

（上海市第一康复医院中医康复科，上海  200090）

摘要：目的：观察针刺曲池配合功能锻炼治疗膝骨性关节炎的临床疗效。方法：将80例膝骨性关节炎患者随机分为治疗组和对照组。治疗组40例，采用针刺曲池穴配合功能锻炼法，对照组采用传统局部温针灸方法，比较两组患者膝关节Lysholm评分变化。结果：疗程结束后治疗组的Lysholm评分与对照组比较，差异具有统计学意义。结论：针刺曲池配合功能锻炼可以加快改善关节功能, 减少致残率，减轻患者经济负担，值得临床推广运用。

关键词：针刺疗法;功能锻炼;膝骨关节炎

Observations on the Efficacy of Quchi point Acupuncture Cooperate with Functional Exercise for KOA

XIA Qiufang, SUN Yanan, LI Haiyan, ZHU Huiwen

(Department of Traditional Chinese Medicine and Rehabilitation, Shanghai First Rehabilitation Hospital, Shanghai 200090, China) 

Abstract: Objective: Observations on the Efficacy of Quchi point Acupuncture Cooperate with Functional Exercise for KOA. Methods: eighty patients with KOA were randomly allocated to treatment group of 40 cases and control 40 groups. The treatment group was intervened by Quchi point Acupuncture Cooperate with Functional Exercise, while the control group was by traditional local temperature acupuncture method. Compare two groups of patients with knee joint Lysholm scale change. Results: After the treatment the Lysholm rating of treatment group compared with control group, The difference is statistically significant. Conclusion Quchi point Acupuncture Cooperate with Functional Exercise accelerate the improvement of joint function, Reduce the morbidity, patients to reduce the economic burden, is worth wide use in the clinical.

Key words: acupuncture therapy,Functional Exercise,knee osteoarthritis

      膝骨关节炎是一种常见的严重危害中老年人健康的慢性进行性骨关节病，随着病程进展，严重的病人会经历明显的功能受限，丧失独立性，从而影响其生活质量。其中约有2％～3％的患者会导致长期的劳动能力丧失。本文就提高针灸治疗膝骨关节炎镇痛效果的同时，如何进一步改善关节功能作了某些探讨。现作如下介绍：

1 一般资料

       全部80例病例均来源于上海市第一康复医院中医康复科从2014年6月至2016年6月收治的膝关节骨性关节炎的患者，按就诊先后顺序随机分为治疗组和对照组。治疗组40例，男16例，女24例，年龄40～70岁，平均55.1岁；对照组40例，男13例，女27例，年龄40～72岁，平均54.5岁。临床症状主要表现为膝关节疼痛，多有静息痛，上下楼梯或久行后更为明显，均有不同程度的关节活动障碍，伴有关节肿胀，关节积液，关节增粗畸形。患膝局部压痛，髌骨研摩试验阳性。X线片提示膝关节间隙变窄、股骨内外髁或胫骨平台骨质增生，胫骨髁间隆突变尖，关节面粗糙不平。

2 诊断标准和纳入标准

2.1 西医采用美国风湿病学会(ARA)《膝关节骨性关节炎诊断标准》

1）一个月来大多数时间有膝痛

2）关节活动时有骨摩擦音

3）晨僵≤30分钟

4）年龄≥38岁

5）膝关节有骨性膨大

       满足1+2+3+4条，或1+2+5条或1+4+5条者，可诊断膝骨性关节炎

2.2 中医证候诊断标准

       参照《中药新药临床研究指导原则》(2002年修订版)治疗骨关节炎的证侯诊断标准，其中主症为关节疼痛、胫软膝酸；次症为活动不利、运作牵强，舌质偏淡，苔薄或薄白、脉细或弦。

2.3 符合上述诊断标准的患者，近1周内未服用其他相关药物治疗或采用相关治疗方法者，并能够配合临床观察者。

3 排除标准 

1）年龄在38岁以下或70岁以上者

2）膝关节周围皮肤有严重皮肤缺损或溃疡者

3）关节间隙显著狭窄或关节间骨桥连接形成而呈骨性强直者

4）膝关节肿瘤、类风湿、结核、化脓及关节内骨折急性期者

5）有明显膝关节内外翻畸形及患肢有血管神经损伤病史者

6）有明显的脏器器质性病变者

7）妇女妊娠期及哺乳期

4研究方法

      按照就诊先后顺序，采用随机、对照、单盲的方法将患者分为两组，治疗组（传统局部针刺组）40例，男16例，女24例；对照组（针刺曲池配合功能锻练组）40例，男13例，女27例。

4.1 对照组

       取穴：参照普通高等教育“十一五” 国家级规划教材《经络腧穴学》[ 1]进行定位。取血海、梁丘、内外膝眼、足三里、阳陵泉，穴位皮肤常规消毒后，采用吴江市云龙医疗器械有限公司生产的一次性无菌针灸针，规格为 0.25 mm×40 mm进行针刺，得气后行平补平泻捻转法，血海、梁丘、内外膝眼采用温针灸。针刺每次20分钟，每日1次，周六、周日休息，共治疗8周。

4.2 治疗组

取穴：双侧曲池穴，取穴与针刺方法同对照组。

       功能锻炼：指导患者进行不负重锻炼。①股四头肌舒缩锻炼法：绷紧股四头肌肌肉。使膝后部贴紧床面，维持五至十秒钟。膝关节疼痛较重或关节积液时多主张限制患肢活动或不负重活动，在疼痛能耐受情况下，尽早进行股四头肌舒缩锻炼。②膝关节屈伸活动法：患者坐在床或椅边，双膝置于床或椅旁，然后尽量伸直膝关节， 保持伸直位，有酸胀感时，缓慢屈曲膝关节，反复进行锻炼。③直腿抬高锻炼法：病人仰卧位，抬高患腿保持膝部伸直，维持五至十秒钟。上述方法轮流做3次，循序渐进，坚持长期功能锻炼，持之以恒，运动锻炼中，重点抓好一个“度"，即运动的幅度和适度，以患者自我承受能力为准。

4.3 疗效观察

4.3.1 西医疗效评定标准

       于治疗前及治疗后对两组患者疗效进行评定，采用Lvsholm 膝关节评分标准，包括跛行 (5分)、支撑(5分)、交锁(15分)、不稳定(25分) 、疼痛(25分) 、肿胀(10分)、上 下楼梯(10分)、下蹲 (5分) 共8项评定内容 ，满分为100分，得分越高代表受试者膝关节功能越理想。其中，95～100分为优秀，84～94分为良，66～84为尚可，少于65为差 [2]。以治疗后较治疗前评分值之差为疗效判定依据， 差值>30分者为优(Excel1ent)，11-29分者为良(Good)，6-10分者为可(Fair)，<5分者为差(Poor)。

4.3.2  中医疗效评定标准

       参照《中医病证诊断疗效标准》中骨痹之疗效评定标准。治愈：关节疼痛、肿胀消失，活动功能恢复正常。好转：关节肿胀、疼痛减轻，活动功能好转。无效：关节疼痛及肿胀无变化。

4.3.3 统计学处理

统计分析采用SPSS13.0统计软件包进行计算，所有结果均为计算机直接输出。计量资料，同组治疗前后比较若满足正态性及方差齐性，则采用t检验，若不满足，则采用秩和检验。两组间比较，计量资料满足正态性和方差齐性时，用t检验；方差不齐，用秩和检验；计数资料及率的比较，采用方检验；等级资料，用Ridit检验。

5 结果

5.1 治疗前后两组患者膝关节Lysholm评分比较（见表1）

       治疗前，两组患者Lysholm 各项评分及总分组间比较，差异无统计学意义 (P>0.05)；治疗后，治疗组各项评分及总分均较治疗前显著改善，差异均有统计学意义（P<0.05)；对照组各项评分及总分亦较治疗前有所改善( P<0.05)，但治疗组各项评分及总分的改善幅度比对照组明显。

5.2  按kysholm膝关节功能评分标准，两组疗效比较（见表2）

5.3 参照《中医病证诊断疗效标准》中骨痹之疗效评定标准（见表3）

       全部80例患者治疗8周后，在改善膝关节骨性关节炎症状方面有明显疗效，治疗组在膝关节疼痛症状改善和功能改善方面优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

三  讨论

       现代西医学认为膝骨性关节炎是一种因关节软骨退行性变所引起的以骨质增生为主要表现的关节病变，是中老年人的常见疾病，其主要病理改变为软骨退行性变性和消失，关节边缘韧带附着处和软骨下骨质反应性增生形成骨赘，并由此引起关节疼痛、僵直畸形和功能障碍。中医学认为其属于“痹证”范畴。痹即闭阻不通之意，是指气血为病邪阻闭而引起的疾病。人体肌表经络遭受风寒湿邪侵袭后，气血不能通畅而引起肌肉关节处疼痛、酸楚、重着和关节肿大、屈伸不利。根据古文献的论述，如《张氏医通》[3]说：“膝为筋之腑，⋯⋯膝痛无有不因肝肾虚者。”又如《诸病源候论·虚劳病诸候》[4]：“肾弱髓虚，为风冷所搏故也。肾居下焦主腰腿，其气荣润骨髓，今肾虚受风寒，故令膝冷也。” 认为本病乃由于年老体衰，肝肾不足，气弱血虚，血不荣筋，骨失滋养，气血失调所致，即所谓的“不荣则痛”。

曲池为手阳明大肠经合穴，大肠经脉气流注此穴阳明经主润宗筋，为多气多血之经，而且曲池为手阳明合穴，刺其穴能疏通气血，扶助正气。《会元针灸学》日：曲池者，曲者曲肘之处也，池者阳经有阴气所聚，阴阳通化，治气亦能养阴，故名曲池。《杂病十一穴歌》：“肘膝疼时刺曲池，进针一寸是相宜，左病针右右针左，依此三分泻气奇”。《灵枢·官针》：“巨刺者，左取右，右取左。” 

       膝关节骨性关节炎病人由于疼痛不能进行膝关节的正常屈伸运动，常导致关节周围肌肉特别是伸肌萎缩，肌力下降，从而影响膝关节的稳定性，引起关节软骨损伤或骨性关节炎加重。因此充分恢复肌肉功能是膝关节骨性关节炎病人功能锻炼的重要任务，带针运动可加速局部血液循环，降低关节内压力，增强膝关节代偿能力，起到了消肿止痛。同时加强关节周围软组织弹性，促进了关节周围组织的自身修复，从而增加了股四头肌的力量，可以加快改善关节功能减少致残率。可见“巨刺”并带针运动是取效之关键。

参考文献

[1] 沈雪勇．经络腧穴学[M]．2版．北京:中国中医药出版社，2007:251

[2]刘云鹏，刘沂．骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京：清华大学出版社。2002：230．

[3] 张璐．张氏医通卷五·膝痛．上海科学技术出版社，1990；12：256

[4] 巢元方．诸病源候论二虚劳病诸候．传世藏书．海南国际出版中心，1995；7：244