夏秋芳，朱慧雯¹，陈志群¹，丁丽君¹

（1.上海市第一康复医院，上海 200090 ）

摘要：目的：观察针刺董氏奇穴为主结合传统局部取穴改善脑卒中后流涎症的临床疗效。方法：脑卒中后流涎患者58例，按就诊先后顺序随机分为治疗组和对照组各29例，两组均给予综合性吞咽训练，治疗组在此基础上结合针刺“止涎穴”、“水金水通穴”及常规局部取穴。应用 SPSS17.0 统计软件包进行统计分析。结果：两组自身前后比较有非常显著的统计学意义(P<0.01)，两组间治疗后疗效对比有显著性差异(P<0.05)。结论：针刺董氏奇穴对治疗中风流涎症疗效确切且收效迅速，值得临床推广应用。

关键词：脑卒中；流涎；董氏奇穴；止涎穴；水金水通穴

The Clinical Study of Cerebral apoplexy Treated by Dong's Acupionts

      XIA Qiufang¹，ZHU Huiwen¹，CHEN Zhiqun¹， DING Lijun¹  

（1.Shanghai first rehabilitation hospital，Shanghai 200090 ）

Abstract: Objective:  Observation acupuncture Dong's Acupionts combination with traditional local find to improve the clinical curative effect of salivation after stroke. Methods: 58 cases of post-stroke salivation patients, The patients were randomly divided into two groups: treatment group and control group, each group was 29 cases. The two groups were given comprehensive swallowing training, The treatment group combined with acupuncture“zhixian pion”“shuijin pion” “ shuitong pion” on this basis and general nearby pionts. SPSS17.0 statistical software package was used for statistical analysis. Results: The comparison between the two groups was statistically significant (P<0.01), There was significant difference between the two groups after treatment (P<0.05). Conclusion: The acupuncture of dong's acupuncture point have exact effect and results quickly. It is worthy of clinical application.

Key words:StrokeSalivate Dong's,Acupionts,zhixian piont ,shuijinshuitong piont

       脑卒中后流涎是流涎症的一种，其发生主要是由于涎腺分泌旺盛、口腔控涎能力下降或伴有吞咽障碍，多数脑卒中流涎病人唾液分泌并没有增加，而其中 85%的患者存在不同程度的吞咽障碍[1]。本文观察29例脑卒中后流涎症患者采用针刺董氏奇穴“止涎穴”、“水金水通穴”结合常规局部

针刺取穴及综合性吞咽训练，探讨“止涎穴”、“水金水通穴”治疗流涎症的有效性和优效性。

1 一般资料

       所有58例患者均来自于我院2014年1月-2017年7月期间在门诊就诊及住院的脑卒中患者。均符合全国第四届脑血管疾病会议制定的诊断标准,并经头颅CT或MRI确诊。对照组29例，男17例，女12例；年龄最小37岁，最大82岁；其中，脑出血7例，脑梗死22例；首次发病21例，病程最短21天，最长35个月；病情按照教师流涎分级法（TDS）分级：II级3例，III级8例，IV级10例，V级5例；治疗组，男15例，女14例；年龄最小35岁，最大85岁；脑出血8例，脑梗死21例；首次发病25例，病程最短25天，最长38个月；病情按照教师流涎分级法（TDS）分级：II级1例，III级9例，IV级13例，V级6例。两组患者临床资料比较,差异无统计学意义。

2 诊断标准

2.1西医诊断标准

       参照1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》[2]中有关脑卒中的诊断标准。

2.2中医诊断标准

      参照1995年国家中医药管理局脑病急症协作组《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[3]诊断及分期标准。

2.3纳入标准

（1）符合上述脑卒中的中西医诊断标准；

（2）年龄在 30-85 岁之间；

（3）有流涎症状；

（4）患者不在急性发作期，病情稳定，可配合治疗的患者。

2.4排除标准 

（1）不符合纳入标准患者； 

（2）晕针、晕血或对针刺不耐受患者； 

（3）合并有严重的心、肝、肾功能不全患者； 

（4）有精神疾病患者； 

（5）对照组病例舌体功能障碍不能自主上举或治疗组病例取穴部位皮肤损伤。

3 治疗方法

3.1对照组

      综合性吞咽训练，由康复治疗师完成。口唇运动功能训练：要求患者做唇运动,包括鼓腮、撅嘴、龇牙、咂唇等并逐渐增加抗阻练习,做舌前伸、左右摆动及清除牙齿动作;患者深吸气然后屏住呼吸5 s,最后从口中将气呼出;连续发“a”、“wu”、“yi”音,然后缩唇发“f”、“b”、“p”音;患者用吸管进行吸气,堵住吸管的另一端增加吸气阻力。患者动作不能完成由治疗师给予协助。以上训练均反复10-20遍,每日1次。

       吞咽功能训练：用冰冻的棉签轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁,然后患者做空吞咽动作,每天1次;用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤,引起下颌的上下运动和舌部的前后运动,每天2次。

3.2治疗组

3.2.1综合性吞咽训练同对照组

3.2.2针灸治疗

取穴：董氏奇穴：止涎穴、水金水通穴

常规局部取穴：下关、颊车、地仓 

       下关、颊车、地仓参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《经络腧穴学》进行定位。“止涎穴”、“水金水通穴”参照王敏主编《董氏奇穴精要整理》定位。止涎穴[4]：手背大拇指第一节中央偏内侧五分，从掌指横纹起，每上二分一穴，计有五穴。水金水通[6]：水通穴在嘴角直下四分；水金穴[5]在水通穴向里平开五分。

3.3针刺方法

       根据患者病情取坐位、半卧位或卧位均可，取直径0.25*40华佗牌一次性无菌针灸针，穴位局部常规消毒。下关、颊车、地仓患侧取穴，下关直刺1.5寸左右；颊车向地仓透刺1寸；地仓向颊车透刺1寸；水金水通患侧取穴，由水金向水通透刺0.5-1寸；止涎穴健侧取穴，针三穴，采用倒马针法，先针中间一穴，再刺先后两穴。留针20分钟，每日治疗1次，周六、日休息，共治疗10次观察疗效。

4 临床观察

4.1临床表现评分

结合教师流涎分级法(TDS)[6]和改良的Frenchay构音障碍评定法[7]中关于流涎的标准拟定如下： 

a （0分） 没有流涎； 

b （1分）小量或偶尔流涎，患者可能叙述在夜间枕头是湿的（应注意这应是以前没有的现象，因一些正常人在夜间也可有轻微的流涎），当喝水时轻微流涎； 

c （2分）当倾身向前或精力不集中时不时的流涎，略微能控制； 

d （3分）在静止状态时流涎非常明显，但是不连续； 

e （4分）成线的流涎, 不能控制，胸前常常弄湿。

4.2临床疗效评定 

根据流涎等级评分标准制定如下： 

（1）痊愈：治疗后流涎等级达到 a 级； 

（2）显效；治疗后流涎等级降低 2 级或以上（含 2 级），但未达到 a 级； 

（3）有效：治疗后流涎等级降低 1 级； 

（4）无效：疗程结束后，症状无明显改善。

5 统计学处理　

应用 SPSS17.0 统计软件包进行统计分析。计量资料结果以均数±标准差±S)表示，计量资料用 t 检验；分类变量资料中，二组二分类资料用卡方（x2）检验,多组多分类资料用秩和检验。均以 P<0.05 为有显著性差异，P<0.01 为有非常显著性差异。

 6 结果    

表1示：治疗组患者治疗前后流涎积分比较（P<0.01），有非常显著性差异，说明治疗组对改善流涎症状有显著疗效；对照组治疗前后流涎积分比较（P<0.01），有非常显著性差异，说明对照组对改善流涎症状有显著疗效；两组治疗后流涎积分比较（P<0.05），有显著性差异，说明治疗组对改善流涎症状疗效优于对照组。

注：本表资料经配对设计t 检验

治疗组治疗前后比较， ▲ P<0.01；

对照组治疗前后比较，▲▲P<0.01； 

两组间治疗后比较，★P<0.05。

       表2示：治疗组患者治疗前后流涎分级比较（P<0.01），有非常显著性差异，说明治疗组对改善流涎症状有效。对照组治疗前后流涎分级比较（P<0.01），有非常显著性差异，说明对照组对改善流涎症状有效。治疗后两组患者流涎分级比较，经秩和检验，P<0.05，有显著性差异，说明治疗组对改善流涎症状疗效优于对照组。治疗后两组患者 c、d、e 级患者比例均降低，治疗组(10.3%)明显低于对照组(31.0%)，说明治疗组对改善流涎症状疗效明显优于对照组。

注：本表经秩和检验

两组痊愈率比较，▲P<0.05；

两组有效率比较，★P<0.05；

表3示：治疗组治疗后，痊愈率 55.2%，总有效率 100%；对照组治疗后，痊愈率 20.7%，总有效率 82.7%。两组患者治疗后痊愈率（P<0.05）有统计学意义，有显著性差异，说明治疗组痊愈率明显优于对照组；两组患者治疗后有效率比较（P<0.05）有统计学意义，有显著性差异，说明治疗组疗效优于对照组。

7 讨论

       脑卒中后流涎是脑卒中常见并发症，其病理机制是经络不通、气血阻滞，经络失养后导致，多与心、肝、脾、肾经有关[8],对患者造成极大的精神压力，使患者形成自卑心理，产生抑郁情绪[9]，影响患者的康复和治疗效果。

       流涎症的病机在《金匮要略•中风历节病脉证并治第五》中指出“邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”其中“邪入于脏”主要是指肾脏和脾脏。肾经其脉系于舌，肾虚则舌强，舌强则不能收摄口中之津液，故出现口角流涎不止。《灵枢•口问篇》曰：“人之涎下者，何气使然？……胃脉缓则廉泉开，故涎下。”胃脉上出于口，胃脉弛缓则廉泉开，不能摄纳口液，因而口涎流出。而胃脉弛缓的关键在于肾气不足，正如张志聪所说，“肾气不交于阳明而胃气缓，气不上交，水邪反从任脉而上出于廉泉，故涎下。”肾虚则舌强以及肾气不足而致胃脉弛缓，二者归根结底，仍然在于肾阴的不足。故中风流涎症的病机主要在于肾阴不足，不能摄纳津液所致。其次，《素问•宣明五气篇》指出，“脾为涎”，涎属脾液，故脾虚升降失职，也可导致流涎。王清任在《医林改错•辨口角流涎非痰饮》中阐明“流涎者属气虚无疑”，认为流涎的病机是人体气血虚弱。

       董氏奇穴“止涎穴”位于手背大拇指第一节桡侧，此处从董氏穴位详解为桡神经浅枝、眼神经和胃神经所主，胃脉上出于口，胃脉驰缓则廉泉开，口不能摄涎。董公认为，每一手指亦同独立成一系统，手背大拇指为一人体全息，根据头部、胸腔、上腹、下腹，即可知道此涎所处之位置。又拇指与第一掌骨，亦成一人体全息，整个拇指代表为头部，而止涎穴所处之位置即唾液分泌之位区。故止涎穴治疗流涎有特效。倒马针法[10]系董师所创用之一种特殊针法，是利用两针或三针并列之方式，加强疗效的一种特殊针法，相当于古代针刺中的“齐刺”，治疗邪气较深的顽疾久病效果明显而迅速。“水通穴”在嘴角直下四分；“水金穴”在水通穴向里平开五分，此两穴所在部位均在口腔附近，属于局部取穴。从四诊心法[11]望诊中即可得知为主治肾脏病及肾虚肾亏有关。从后天八卦来论，嘴角正属于坎卦，坎卦主水，即肾脏的位置，针刺水金水通穴可固护肾气，收摄口中之涎。下关、地仓、夹车均为足阳明胃经穴，所属部位在口腔区域，是治疗面颊口腔常规取穴。脾胃属表里经，为后天之本，脾主涎液，胃脉弛缓则摄纳不能，另古人云：“治痿独取阳明”，故取此三穴治疗中风后流涎一方面是口腔局部常规取穴，另一方面达到了治病求本之目的。

       针刺董氏奇穴“止涎穴”和“水金水通穴”治疗流涎症较之于常规取穴起效快，疗效确定，操作简便，在治疗过程中由于受到患者情绪、病情等其他因素的影响，流涎症状会有所反复，但症状较前轻微并经再次治疗可以控制。针刺董氏奇穴不仅对脑卒中后流涎有效，对其他各种原因引起的流涎症均有效，值得临床推广应用。据本人多年临床观察体会，治疗过程中患者的中枢性面瘫或吞咽障碍并未完成得到改善，而流涎症状已完全控制，患者的肺部感染症状并未加重，其现代治疗作用机制值得进一步探讨。

参考文献

[1]赵妍妍.综合性吞咽训练对脑卒中后流涎治疗的作用[J].中国康复,2010,25(1):45-46.

[2] 第四届全国脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379.

[3] 国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[J].北京中医药大学学报,1996,19(1):55-56.

[4]王敏.董氏奇穴精要整理[M]．沈阳：辽宁科学技术出版社，2001:31.

[5]王敏.董氏奇穴精要整理[M]．沈阳：辽宁科学技术出版社，2001:92-93.

[6] Ciftci Turkmen，Akinci Devrim，Yurttutan Nursel，et al. Us-guided botulinum toxin injection for excessive drooling in children ［J］.Diagnostic and Interventional Radiology，2013，19（1）：56-60.

[7] 罗卫平,黄红缨,朱洁艳.针刺配合语言训练治疗脑梗死致运动性失语的临床研究[J].世界针灸杂志:英文版,2009,18(4):9-16.

[8] 邓宁． 舌三针治疗中风后遗症流涎病疗效观察［J］．针灸临床杂志，2001，17( 12) : 27．

[9]刘波,廖婵.康复训练联合冲击疗法在脑卒中流涎中的运用[J].中国社区医师,2009(16):24-25.

[10]杨维杰.董氏奇穴针灸学[M]：北京.中医古籍出版社，1995:4-5.

[11]吴谦.四诊心法要诀[M]：上海.上海中医药大学出版社，2006:23-24.