李声¹，符文彬

（广州中医药大学第二附属医院针灸科，广东广州 510120）

摘要：目的：观察电针治疗围绝经期伴轻中度抑郁障碍患者的临床有效性及安全性。方法：将42例围绝经期伴轻中度抑郁的患者随机分为电针组与药物组。电针组给予电针百会、印堂、关元、子宫、天枢、三阴交、合谷、太冲，每周3次，连续治疗12周，共36次；药物组固定于每天早餐后0.5h口服10mg草酸艾司西酞普兰，连续治疗12周。于治疗前、治疗第4、8、12、16、24周分别检测患者HAMD-17、MENQOL的变化。结果：治疗前两组患者HAMD-17、MENQOL无差别，基线齐。治疗后两组HAMD-17、MENQOL均较治疗前显著改善（P<0.05）。其中HAMD-17在治疗期间（12周内），组间比较无差异，但在随访观察期（第24周）显示电针组较药物组显著降低（F,P:12.07，0.001）。MENQOL在治疗期间两组并无明显区别，但在随访期间（16周后）电针组均较药物组降低（P<0.05）。结论：电针可有效缓解围绝经期轻中度抑郁患者抑郁，提高生活质量，且疗效较草酸艾司西酞普兰疗效更为持久安全。

关键词: 围绝经：抑郁；电针；草酸艾司西酞普兰

       围绝经期综合征（Perimenopausal symptoms）严重影响女性的健康和生活。围绝经期妇女由于生殖功能的衰退，出现一系列生理机能改变，表现为潮热，失眠，躯体疼痛，抑郁，疲劳等一系列临床症状[1]。围绝经期抑郁(Perimenopausal depression/Perimenopausal depressive disorders)指初次发生于围绝经期的抑郁障碍，以焦虑不安、心情抑郁、思维迟钝为主要症状。

       研究表明，女性在围绝经期期间患抑郁症的风险更大，围绝经期与抑郁发生存在相关性[2]。国外流行病学调查发现，围绝经期妇女抑郁的发病率约为23%~30%[3-5]。国内部分地区妇女的围绝经期综合征发病率为68.1%，围绝经期抑郁的发病率达30.3%，其中轻中度抑郁状态占79.7%，重度抑郁症占9.24%[6-7]。

       目前国外对围绝经期抑郁的治疗其治疗方案仍存在争议，大部分临床研究认为本病发病以抑郁为主，故主要采用抗抑郁药物治疗[8-11]，也有学者提出主张抗抑郁药与激素替代疗法联合应用能增强药物的抗抑郁作用[12-15]，部分学者主张单独应用激素[16-19]。但激素治疗效果不明显以及长期大量应用激素和抗抑郁药物的副作用，使患者治疗的依从性难以得到保障，有30%~60%的患者不按医嘱服药[20-24]，甚至有学者认为激素的应用会使处于围绝经期的妇女情绪恶化[24]。因此，寻求一种安全有效的治疗手段是临床迫切所需的。

       针灸是我国传统的一种医疗手段，许多研究表明，针灸可有效改善围绝经期抑郁有一定的疗效，能够改善更年期妇女的情绪障碍，并降低患者HAMD评分，SDS评分及kupperman评分，提高患者FSH、E2等激素水平[25-29]，能较好地避免口服药物的副作用。但亦有文献报道针刺治疗围绝经期的证据不足，所纳入的文献JADA评分低，尚不能表明针刺治疗围绝经期疗效好[30,31]。基于以上问题，我们开展了该项随机对照研究，采用目前公认的药物草酸艾司西酞普兰为对照，比较观察电针对围绝经伴轻中度抑郁的临床治疗作用。现将临床研究的结果总结报告如下。

1 临床资料

       1)诊断标准：首发于围绝经期的抑郁障碍，其符合2012年美国生殖学会（STRAW-10）更新的围绝经期诊断标准[32]，其包括绝经过渡期与绝经后一年(图一）。

       2)纳入标准：同时符合美国精神医学协会DSM-5关于其它躯体情况所致的抑郁障碍（Depressive Disorder Due to Another Medical Condition）发作诊断标准[33]，且程度符合国际疾病分类编码表（ICD-10）[34]中轻度抑郁（F32.0）或中度抑郁（F32.1）、或者HAMD-17评分＜23分，≥8分者。

      3)排除标准：经SCL-90评分中抑郁因子项未能排除自杀倾向者（＞26分）；近2周内服用过非选择性、不可逆性单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）；卵巢囊肿、直径大于4cm的子宫肌瘤、卵巢或子宫切除术后；激素疗法强制性适应症；电解质紊乱、严重心脏病或其他可能危及生命安全的疾病患者；依从性可能较差或畏惧针灸者。

4)病例剔除标准：不符合纳入标准而被误入的病例；未按规定治疗（4周内完成不足10次、12周内完成不足30次）或资料不全等影响疗效评价和安全性评价者；合并使用本方案禁止使用的治疗方法或中途自行更换治疗方法者。

2. 治疗方法

   （1）电针组：

      选穴：关元、子宫、天枢、三阴交、合谷、太冲（均为双侧取穴）、百会、印堂。

      操作：患者取仰卧位。穴位局部皮肤常规消毒。采用华佗牌一次性管针针刺，百会、印堂斜刺，其余穴位直刺。进针后行针刺手法使之得气（酸、麻、胀）。其中百会与印堂、双侧子宫、双侧天枢穴针柄分别接电针仪导线。电针参数：疏密波，频率为10/50Hz，电流强度为0.5~1.0 mA，。留针30分钟。总疗程及时间：每周3次，连续治疗12周，共36次治疗。

     （2）药物组：服用方法：固定于每天早餐后0.5h口服10mg草酸艾司西酞普兰，连续治疗12周。

3. 观察指标及疗效评定标准

（1）主要观察指标：HAMD-17：评价时点：治疗前、治疗第4周、治疗第8周、治疗第12周（整个疗程结束时）、第16周、第24周治疗完成时评价。

（2）次要指标：MENQOL评分，在治疗前、治疗第4周、治疗第8周、治疗第12周、第16周、第20周、第24周治疗完成时评价。

4. 统计分析

       采用SPSSS17.0软件进行分析。描述性分析：计量资料采用（）表示；计数资料用率或构成比表示；假设检验采用参数和非参数检验非等级计数资料采用卡方检验，登记资料采用非参数检验。多时间点数据比较采用重复测量方差分析，显著性检验水准α=0.05,P值取双侧值。

5. 研究结果

       全部试验病例来源于2012-2015年广东省中医院门诊患者，共纳入42例患者，随机分为电针组和对照组（药物组），治疗期间及随访期间共脱落2例，共40例完成观察。两组基线资料（年龄、教育背景、病程、围绝经期分期、合并疾病）分别经卡方检验、非参数Mann-Whitney 检验均P>0.05。见表1。

1)次要疗效指标分析

        如表2所示，两组HAMD-17评分均较治疗前显著降低（P<0.05）。组间比较显示治疗期间无明显差别，但在治疗结束后3个月（随访24周）发现电针组较药物组显著降低（F,P：12.066，0.001），提示电针在治疗结束3个月后，缓解抑郁的效果较药物组具有有更好，表明电针缓解抑郁较药物疗效更稳定。

2)次要疗效指标分析

      如表3所示，MENQOL两组均较治疗前显著降低。组间比较显示治疗期间无明显差别，但在治疗结束后1个月（随访16周）发现电针组MENQOL较药物显著降低，提示电针较药物组在改善生活质量方面具有更好的长期疗效。

3)不良反应分析

       治疗前后电针组仅2例受试者出现皮下血肿，予以局部热敷，很快改善，可继续参加实验观察。药物组不良反应较广泛，主要为口干（2例），睡眠障碍（5例）、头痛（2例）、便秘（2例）、心慌（2例）、呕吐（1例）等的症状。

6. 讨论 

       更年期是女性生命周期中的一个重要转折，生理及心理功能的潜在变化升高了这一群体新发或复发情绪障碍的风险。更年期妇女抑郁症的发病因素复杂，与生物因素及社会因素有关。目前现代医学治疗主要是药物治疗，激素类药物停药治疗后有导致抑郁复发的风险。SSRI类药物为临床常用抗抑郁药物，艾司西酞普兰为新型制剂，其主要的作用机制是通过抑制中枢神经系统神经元对5-HT的再摄取，增强5-HT的功能起到抗抑郁作用，是选择性最强的5-HT再摄取抑制剂。其临床疗效与氟西汀、阿米替林等疗效相当，起主要的不良反应是恶心、呕吐、头晕、口感、便秘等[35,36]。这大大降低了患者的生活质量，因此，寻求一种疗效好，不良反应少的治疗方法是临床病人迫切所需的。

       电针疗法在传统针刺的基础上导入微量电疗，其相对于传统的针刺具有标准化以及参数可控的优势。许多研究表明针灸可有效改善围绝经期症状如潮红、失眠、头痛、呕吐等。本研究显示，在治疗周期中，电针改善更年期妇女轻中度抑郁症的作用与草酸艾司西酞普兰的作用相当，但在停止治疗后的随访期，与草酸艾司西酞普兰相比，电针治疗患者的HAMD、MENQOL总分较低，差异具有统计学意义，提示电针的治疗作用持续时间较长，远期疗效稳定，症状反弹少。这与前期报道针刺可缓解围绝经期症状相符[37,38]。但本次研究的对象为围绝经期伴抑郁的患者，着重于缓解改善抑郁，而以往研究对象为围绝经期综合症的妇女，多集中改善围绝经潮红的症状。

       本研究首次结合围绝经期综合症与抑郁作为研究对象，并提出针刺可有效改善围绝经期抑郁，提高生活质量，且疗效较草酸艾司西酞普兰更为持久安全。即便如此，本研究仍存在一些不足。如未设置安慰对照组，无长期随访观察等。

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