陈祥林，李　佳¹

(湖北中医药大学针灸骨伤学院/针灸治未病湖北省协同创新中心，武汉，430061)

摘要：肠易激综合征作为临床常见病和多发病，是一种独立性的肠功能紊乱性疾病，其发病机制较复杂，临床表现多样，尚无特异性药物治疗。针刺疗法在防治肠易激综合征方面疗效明确，对胃肠动力学、内脏高敏感性、脑肠肽、神经系统、免疫系统等多个方面均有较好的调节作用。本文综述近年来针刺治疗肠易激综合征文献研究，为今后针灸治疗本病提供参考。

关键词：肠易激综合征；针刺；机制研究

      肠易激综合征（Irritable Bowel Syndrome, IBS）是临床最常见的一种慢性功能性消化道疾病，包括腹痛腹胀、排便习惯改变如腹泻或便秘、粪便性状改变如稀便或硬结便为主要特征，症状持续存在或间歇发作。同时，缺乏形态学和生物化学异常改变可解释的临床症状，大致可分为腹泻型、便秘型、腹泻便秘交替型和腹痛型。该病临床十分常见，约占脾胃门诊病人的13%-52%，患病率占人群15%，青壮年占多数，男女大致相等[1]。IBS属中医学“腹痛”、“泄泻”、“便秘”等范畴。

最近几年关于针灸治疗IBS的医学研究比较多，针刺疗法已被证实对IBS具有较好的治疗效果，现将近年来针刺治疗IBS的研究情况加以整理归纳，综述如下。

一、对胃肠道动力学的影响

       目前认为，胃肠动力异常是症状发生的主要病理基础，并具有以下特征广泛性，不仅局限于结肠，常可涉及全胃肠道包括胆管系统高反应性，对各种生理性和非生理性刺激如进食、肠管扩张、肠内化学物质、某些胃肠激素等的动力学反应过强，并呈反复发作过程。IBS主要特征是肠道的感觉功能异常变化和肠道运动功能异常等。近些年来，肠道动力学异常与IBS的发病关系受到医学界的重视，并逐渐成为IBS发病机制研究的热点。研究显示，针灸具有镇痛和双向调节肠道运动作用。王智君等[2]探讨电针对IBS大鼠肠道运动功能异常的治疗效应中，IBS大鼠的肠道运动有异常增加，电针对IBS大鼠异常增加的肠道运动有明显的抑制作用，提示电针对肠易激综合症的肠道异常运动具有良好的调节作用。周恩华等[3]采用结肠镜下观察患者治疗前后肠鸣频率和结肠蠕动情况，探讨针刺对其结肠蠕动的即时效应。结果显示，治疗后，治疗组肠鸣音频率及结肠蠕动较针刺前有所减慢，针刺对腹泻型IBS患者结肠蠕动具有即时疗效。杜艳军等[4]在观察针灸治疗便秘型IBS的疗效时，结果发现针刺足三里、中脘、大肠俞可改善肠道功能，对于胃肠动力减弱者可加快胃的排空及肠道蠕动，促进粪便排出；对于肠道平滑肌痉挛，又能解除痉挛状态。此外，针灸尚能调节植物神经及内分泌功能状态，有利于调节肠道应激状态。提示针灸治疗便秘型IBS,具有良好疗效。综上可见，针刺可对IBS肠道运动异常起到调节作用。

二、对内脏高敏感性的影响

       内脏高敏感是引起指内脏疼痛或不适刺激的阈值降低，内脏对生理性刺激产生不适感或对伤害性刺激产生强烈反应的现象。随着对IBS炎症、动力、感觉、激素、免疫、心理等方面的研究不断深入，内脏感觉敏感性增高引发IBS为消化专家所共识。IBS患者除腹泻便秘症状外同时可伴有腹痛及腹部不适，单纯用胃肠动力异常难以解释。IBS患者的结肠肌肉在轻微的刺激下就会发生痉挛，结肠敏感性以及反应性均高于正常人。内脏高敏感性指的是内脏组织对刺激的感受性增强的现象，一般是通过引起各种感觉的容量阂值或压力阂值对内脏敏感性进行评估的。

       最新动物研究表明[5]，电针“天枢”“印堂”穴后IBS模型大鼠腹部回撤反射潜伏期延长，收缩波个数减少，结肠的辣椒素受体(Transient Receptor Potential Vanilloid 1, TRPV1)阳性表达降低，表明IBS大鼠的腹部敏感性降低，腹痛症状得到缓解；IBS大鼠旷场水平及垂直运动次数增多，大鼠抑郁样行为好转。电针二穴对IBS大鼠躯体症状及心理行为均有治疗作用。Wang等[6]观察电针对酵母多糖致IBS内脏高敏模型的作用，发现多次电针改善内脏高敏感的作用优于单次电针，电针能够降低内脏高敏感，其机制可能与电针抑制下丘脑、脊髓、结肠细胞外信号调节激酶1/2（Extracellular Signal - Regulated Kinase 1/2, ERK1/2）的磷酸化，从而降低结肠TRPV1蛋白表达有关。符翠萍等[7]用新生乳鼠结直肠扩张（Coloreetal Distension, CRD）制备IBS内脏痛敏模型，发现其骨髓细胞TRPV1mRNA表达明显增加，而艾灸大肠俞后可减少其骨髓细胞TRPV1mRNA的表达，这可能是艾灸缓解IBS模型大鼠内脏痛敏的作用机制。张亚楠[8]发现便秘型和腹泻型IBS模型大鼠结肠组织TRPV1、蛋白酶活化受体４（Protease-Activated Receptor 4, PAR4）、降钙素基因相关肽(Calcitonin Gene Related Peptide, CGRP)、P物质(Substance P, SP)在蛋白水平上表达都有所增高，电针治疗后TRPV1、PAR4、CGRP、SP等蛋白表达水平都有下降的趋势，认为胃肠道受到刺激后可通过释放活性物质上调蛋白激酶活性，导致TRPV1磷酸化和受体敏感；胃肠道黏膜固有层中神经纤维上的TRPV1受体激活后则可以直接将信号向初级感觉神经细胞传递，进而传向中枢；同时激活的TRPV1可刺激感觉神经元释放神经肽，包括SP、CGRP。Wu等[9]发现TRPV1在小鼠足三里穴的不同层次解剖组织中表达，该穴注射辣椒素（TRPV1激动剂）后能达到类似针刺的镇痛效应，认为TRPV1可能作为穴位感应装置接受针刺的机械刺激，并将信号通过细胞间钙波传播传导到神经末梢。而辛娟娟等[10]通过对C57BL/6小鼠和TRPV1基因敲除小鼠的“后三里”穴进行不同强度的电针和热灸样刺激，并比较镇痛效应，发现敲除TRPV1后，1.0ｍＡ和3.0ｍＡ电针对异位肢体的镇痛作用减弱，43℃和46℃热灸样刺激对异位肢体的镇痛效应消失，提示TRPV1对43℃和46℃热灸样刺激的感知及其广泛镇痛效应的发挥有重要作用。故推测在正常C57BL/6小鼠中，43℃和46℃热灸样刺激可兴奋Ａδ和Ｃ类初级传入纤维末梢上的TRPV1受体，引起通道开放和传入冲动，传入信号进入脊髓及脊髓上相关中枢，从而产生全身性的镇痛效应。因此，TRPV1在介导针灸的治疗效应中具有重要的作用。

三、对脑肠肽的调节作用

       将胃肠道与中枢神经系统联系起来的神经-内分泌网络被称为脑肠轴。脑肠轴中起信息双向传递作用的小分子多肽称为脑肠肽。脑肠肽参与了IBS的病理生理过程，而中枢神经系统和肠神经丛功能失调会导致脑肠轴功能异常，进而影响脑肠肽。脑肠肽[11-12]是一类在脑和胃肠道具有双重分布的小分子物质，包括SP、血管活性肠肽（Vasoactive Intestinal Peptide，VIP）、胆囊收缩素（Cholecystokinin，CCK）、CGＲP、一氧化氮（Nitric Oxide，NO）、5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）等，具有激素和神经递质或调质双重作用，在中枢和外周水平广泛参与胃肠道功能调节。

1.对SP、VIP的影响

结肠黏膜SP和VIP在胃肠道功能调节中具有重要作用。王艳杰等[13]发现眼针能够显著降低IBS模型大鼠血清和结肠组织中SP和VIP含量，提示针刺能够对IBS起到治疗作用。王艳杰等[14]在观察眼针对腹泻型IBS（D-IBS）模型大鼠结肠组织中P物质（SP）表达的影响中，实验结果表明眼针能够降低IBS模型大鼠血清和结肠组织中SP的含量，降低结肠组织SP表达，改善了IBS发病过程中的脑-肠轴功能的异常，对IBS起到治疗作用。陈果等[15]发现调神针法可通过影响血浆SP、VIP含量进而通过调节脑-肠轴改善慢性乙型肝炎患者腹泻型IBS(肝郁脾虚证)临床症状。综上可见针刺可以通过对SP、VIP小分子物质的调节而间接对IBS起到良好的治疗作用。

2.对CCK、MTL、SS的影响

       沈勤等[16]探讨心理应激诱导的IBS大鼠胃肠激素的变化及宁肠汤的调节作用中，实验结果发现，宁肠汤可调节束缚应激致腹泻模型鼠的结肠转运功能，降低已升高的血清CCK含量，且具一定的量效关系。提示降低CCK的水平可以缓解IBS。刘志诚等[17]在探讨针刺对中枢和外周肥胖大鼠胆囊收缩素（CCK）、瘦素和胰岛素含量的影响中，实验研究显示，针刺对中枢和外周的CCK、瘦素和胰岛素水平的良性调整作用可能是针刺减肥的重要作用机制之一。提示针灸可以降低CCK的水平。胃动素（Motilin, MTL）是作用于胃肠道的胃肠激素之一，其主要生理功能是调节食管、胃肠、结肠和胆囊的运动，使消化道平滑肌产生显著的收缩作用。生长抑素(Somatostatin, SS)是一种抑制性多肽，近年研究和应用较多的胃肠激素。王威等[18]观察针刺上巨虚穴对慢性内脏痛敏IBS模型大鼠MTL、SS的影响，电针组大鼠血清MTL、SS含量显著降低。由此提示，降低慢性内脏痛敏IBS模型大鼠血清MTL和SS含量，可能是针刺改善IBS慢性内脏痛敏症状的关键机制之一。综上可知针刺调节CCK、MTL、SS的水平可以对IBS产生疗效。

3：对5-羟色胺(5-hydroxy Tryptamine, 5-HT)的影响

       5-HT广泛存在于中枢神经系统和胃肠道中神经递质之一，对胃肠功能起着的重要调节作用，是IBS的重要发病机制之一。临床研究结果表明[19]，针刺选取太冲、足三里、三阴交为主穴，该治疗方法可使D-IBS患者血清5-HT水平下降，这可能是针刺降低患者内脏敏感性、改善肠动力紊乱状况、调节脑-肠互动作用失衡状态的作用机制之一，经4周治疗后，针刺组总有效率为89.66%，远高于药物组（双歧杆菌乳杆菌三联活菌片+匹维溴铵）的总有效率67.85%。宋士一等[20]在观察眼针对IBS模型大鼠结肠组织5-羟色胺重摄取转运体（Serotonin Reacute Transporter, SERT）表达的影响中，发现IBS模型组SERT表达水平比对照组显著降低，眼针治疗后SERT表达水平比IBS模型组显著升高,提示眼针治疗IBS的重要机制之一，可能是有效地改善了IBS大鼠SERT表达水平,通过加快对5-HT的重摄速度而降低了局部的5-HT水平，进而通过调节结肠平滑肌兴奋性,达到治疗效果。宋士一、王德山等[21]在观察IBS模型大鼠远端结肠组织5-HT和5-羟吲哚乙酸（5-hydroxyindoleacetic acid, 5-HIAA）的表达以及眼针干预的影响的实验研究中，发现眼针治疗后结肠组织及血清5-HT、5-HIAA水平较模型组显著降低，并且5-HT转化率恢复至正常水平,表明眼针治疗能够有效改善IBS大鼠5-HT水平，进而调节了结肠平滑肌的兴奋性而收到了治疗效果。陈跃华等[22]发现电针可能通过显著降低腹泻型IBS患者结肠黏膜5-HT、5-HT3R表达，进而减弱神经介导的胃肠道运动与分泌，提高内脏痛阈,消除肠道过敏，由此改善胃肠道运动功能状态和内脏高敏感性而达到其治疗之目的。

四、对神经系统的调节作用

刘慧荣等[23]运用脑功能成像正电子发封扫描技术，观察IBS患者在直肠扩张刺激下脑内脏感觉中心的功能变化，以及电针天枢穴时IBS患者内脏感觉中心的影响，发现电针天枢穴前后对照，电针天枢穴能使左侧扣带回、右侧脑岛、右侧海马旁回、楔前叶、右侧尾状核等脑区荀萄糖代谢降低，内脏感觉中心区域菊萄糖代谢明显降低。提示这可能足针利天枢穴能有效缓解IBS腹痛、腹泻等症状的内在神经生物学机制。肠神经系统[24]（Enteric Nervous System，ENS）是由许多神经细胞、肠神经节、这些神经节之间的神经联系以及供应一些组织效应的神经纤维包括肠道壁和内皮上壁的肌肉、内在血管以及胃肠胰内分泌细胞组成的。肠嗜铬细胞（Intestinal Chromaffin Cells, EC）是肠道最主要的内分泌细胞，其数量最多、分布最广，主要功能是合成和储存5-HT。李兆申等[25]在研究IBS患者的EC细胞及其合成和储存5-HT的功能变化中，发现IBS组EC细胞内合成的5-HT增加，电镜显示肠道EC细胞功能活，提示其大量合成并分泌的5-HT可能在IBS的发病中起重要作用。

五、对免疫机制的调节

       免疫机制是最新提出的观点之一，而细胞因子的异常表达与免疫系统的紊乱密切相关。多数IBS患者的肠道内存在低度炎性反应，主要表现为结肠黏膜炎性细胞，包括肠嗜铬细胞、上皮内淋巴细胞、肥大细胞等多种内分泌细胞和免疫细胞的增多、活化，分泌细胞因子等炎性介质可能意味着免疫机制的启动[26]。针刺对慢性萎缩性胃炎具有明确的治疗作用；针刺具有调节慢性萎缩性胃炎模型大鼠信号转导系统的作用，其作用主要表现为单向抑制信号转导系统的活化，并能够影响进入细胞核内进行基因调节转录的过程，通过影响诱导编码抗洞亡蛋白的基因促进细胞存活，以及诱导编码抗氧化蛋白基因表达抑制细胞调亡等转导系统过程来达到对胃粘膜细胞的保护作用[27]。

六、其他

      1.对水道胆白的影响  水通道蛋白-8（Aquaporin-8, AQP8）是参与消化道水代谢的水通道蛋白。马瑞军等[28]研究发现腹泻型IBS腹泻的发生可能与结肠黏膜上皮细胞水通道蛋表达的减少有关，IBS患者腹泻的发生与AQP8的表达可能存在相关性。

2.对自由基的影响  在IBS患者中，自由基浓度因自由基清除剂的缺乏而过高，胃肠神经易因到自由基的损害。薛媛等[29]在观测针灸对IBS的临床治疗效果及其对超氧化物歧化酶（Superoxide Dismutase, SOD）、丙二醛（Malonaldehyde, MDA）、一氧化氮（Nitric Oxide, NO）等血浆自由基的影响的实验中，发现针灸对IBS患者疗效明显，针灸对IBS患者血浆SOD、MDA、NO影响显著。

结语

      社会的快速发展以及竞争压力的加大，居民的生活方式发生显著改变，饮食结构趋于快餐化，致使IBS在人群中的发生率上升。IBS缺乏可识别的生理、生化或形态等方面的器质性改变。目前现代医学研究成果对IBS病因与发病机制尚无定论。多数研究者认为本病的病因和发病机制包括：胃肠力动学异、肠道感染免疫及肠黏膜屏障异常、内脏感觉异常心、胃肠激素分泌异常、脑-肠轴异常、遗传因素、精神必理因素等。现代医学从多角度对IBS发病机理进行了系统研究，并采用多管齐下的思路，将药物、心理干预、饮食等相结合或重组加以治疗IBS。虽然这些方法对改善患者消化系统症状及提高患者生活质量均起到了一定的作用，但因其病因与发病机制的认识尚不清楚，其远期效果疗效欠佳。与此同时，针灸学借助自身特有的经络体系，对IBS的机制研究进行深入研究与探讨，在防病治病方面取得了一定成果，针刺治疗IBS具有一定的优势和发展潜力，并且具有近期疗效迅速、远期疗效持久、整体调理的特点，深受医学界的广泛重视。

       我们通过总结以上文献，推论针刺治疗IBS通过以下途径调节胃肠功能：①通过交感神经调节肠道应激状态，良性调节胃肠功能活动，有效改善胃肠运动；②通过神经内分泌途径影响其他神经递质的分泌，其中之一通过脑肠轴有效调节脑肠肽的分泌。笔者认为，胃肠道功能性疾病作为针灸治疗的优势病种之一，应该结合现代医学的研究进展，挖掘针灸防治疾病的机理，深入研究腧穴配伍对IBS的协同作用机理，加强不同针灸治疗方法的治疗效应研究，以便更充分地发挥针灸的临床优势。

参考文献

[1] 陈治水, 张万岱, 危北海,等. 肠易激综合征中西医结合诊治方案(草案)[J]. 中国中西医结合消化杂志, 2005, 13(1):65-67.

[2]王智君, 李为民. 电针对肠易激综合征大鼠肠道运动异常的调节作用[J]. Journal of Integrative Medicine(结合医学学报(英文)), 2010, 08(9):883-887.

[3]周恩华, 丁光宏, 吴焕淦,等. 针刺对腹泻型肠易激综合征患者结肠蠕动的即时效应观察[J]. 中华中医药学刊, 2011(2):293-296.

[4]杜艳军, 赵东升, 赵东杰. 针灸治疗便秘型肠易激综合征疗效观察[J]. 长治医学院学报, 2001,15(1):56-56.

[5]谭莉华, 李凯歌, 吴艳英,等. 电针“印堂”“天枢”穴对肠易激综合征大鼠行为学及结肠辣椒素受体的影响[J]. 针刺研究, 2017, 42(2):136-140.

[6]Wang S J, Yang H Y, Xu G S. Acupuncture Alleviates Colorectal Hypersensitivity and Correlates with the Regulatory Mechanism of TrpV1 and p-ERK[J]. Evidence-Based Complementray and Alternative Medicine,2012,(2012-10-11), 2012, 2012(2):483123.

[7]符翠萍, 刘爱玲, 杨兴霞,等. 艾灸“大肠俞”对大鼠内脏痛敏及骨髓细胞瞬时感受器电位香草酸受体亚型1表达的影响[J]. 针刺研究, 2013, 38(1):14-19.

[8]张亚楠. 电针对便秘及腹泻型肠易激综合征模型大鼠的影响及机制研究[D]. 山东中医药大学, 2013.

[9]Wu SY, Chen WH, Hsieh CL,et al. Abundant expression and functional participation of TRPV1 at Zusanli acupoint (ST36) in mice: mechanosensitive TRPV1 as an “acupuncture-responding channel”[J]. BMC Complementary and Alternative Medicine, 2014, 14(1):96.

[10]辛娟娟, 宿杨帅, 杨兆坤,等. 不同强度电针、热灸样刺激对香草酸瞬时受体亚型1基因敲除小鼠痛阈的影响[J]. 针刺研究, 2012, 37(6):431-439.

[11]Bonaz B L, Bernstein C N. Brain-gut interactions in inflammatory bowel disease.[J]. Gastroenterology, 2013, 144(1):36-49.

[12]Stasi C, Rosselli M, Bellini M, et al. Altered neuro-endocrine–immune pathways in the irritable bowel syndrome: the top-down and the bottom-up model[J]. Journal of Gastroenterology, 2012, 47(11):1177-1185.

[13]王艳杰, 王德山, 关洪全,等. 眼针对肠易激综合征大鼠血清和结肠组织中P物质及血管活性肠肽含量的影响[J]. 针刺研究, 2010, 35(1):8-11.

[14]王艳杰, 关洪全, 柴纪严,等. 眼针对腹泻型肠易激综合征模型大鼠结肠P物质表达的影响[J]. 中华中医药杂志, 2011(10):2268-2271.

[15]陈果, 骆建兴, 扈晓宇. 调神针法对慢性乙型肝炎患者腹泻型IBS(肝郁脾虚证)疗效及血浆SP、VIP的影响[J]. 世界华人消化杂志, 2015(8):1303-1307.

[16]沈勤, 王佳薇, 朱飞叶. 宁肠汤对腹泻型IBS模型鼠胆囊收缩素作用的研究[J]. 中华中医药学刊, 2011(9):2104-2106.

[17]刘志诚, 孙凤岷, 张中成,等. 针刺对肥胖大鼠胆囊收缩素的影响[J]. 中国药物与临床, 2003, 3(3):219-222.

[18]王威, 张燕, 吕恩基,等. 针刺上巨虚穴对慢性内脏痛敏肠易激综合征模型大鼠血清胃肠激素的影响[J]. 甘肃中医学院学报, 2011, 28(2):5-7.

[19]占道伟, 孙建华, 罗开涛,等. 针刺治疗腹泻型肠易激综合征及其对患者血清5-羟色胺的影响[J]. 中国针灸, 2014, 34(2):135-138.

[20]宋士一, 王艳杰, 王德山,等. 眼针对肠易激综合征模型大鼠结肠组织5-羟色胺重摄取转运体表达的影响[J]. 针刺研究, 2011, 36(2):101-104.

[21]宋士一, 王德山, 王艳杰,等. 眼针对肠易激综合征模型大鼠结肠组织和血清5-HT、5-HIAA的影响[J]. 上海针灸杂志, 2010, 29(6):339-341.

[22]陈跃华, 陈兴奎, 尹小君,等. 电针对腹泻型肠易激综合征患者结肠黏膜5-HT、5-HT3R表达的影响[J]. 中华中医药学刊, 2012(6):1242-1245.

[23]李兆申, 詹丽杏, 邹多武,等. 肠易激综合征患者分泌5-羟色胺的肠嗜铬细胞形态及功能的改变[J]. 中华消化杂志, 2004, 24(2):94-97.

[24]刘慧荣, 左传涛, 赵夭平,等. 电针天枢穴治疗腹泻型肠易激综合征的PET脑成像研究[C]// 全国针法灸法临床与科研学术研讨会. 2005.

[25]李玉琴, 余芝, 徐斌. 针刺调节慢传输型便秘的肠神经系统机制进展[J]. 中国针灸, 2015, 35(3):309-312.

[26]吴晓亮, 王烨林, 孙建华,等. 针刺治疗腹泻型肠易激综合征肝郁脾虚证临床观察及其对Th1/Th2的影响[J]. 中国针灸, 2013, 33(12):1057-1060.

[27]钟国新. 针刺对慢性萎缩性胃炎模型大鼠NF--kB转导系统影响的研究[D]. 广州中医药大学, 2014.

[28]马瑞军, 王俊平, 陈星,等. 腹泻型肠易激综合征患者结肠黏膜AQP4、AQP8相关性表达[J]. 国际内科学杂志, 2008, 35(3):129-132.

[29]薛媛, 田旭东. 自由基与肠易激综合征的关系及针刺对此影响的临床研究[J]. 中华中医药学刊, 2009(1):111-112