张鼎¹ ，王夏² ，安军明¹

（1西安市中医医院针灸推拿康复科，西安 710021；2西安市中医脑病医院针灸科，西安 710043；）

摘要：研究目的：主要比较艾灸疗法联合盆底肌训练和单纯盆底肌训练治疗女性轻中度单纯压力性尿失禁的临床疗效。研究方法：将女性轻中度单纯压力性尿失禁患者65例采用随机数字表法分为2组：艾灸疗法联合盆底肌训练为治疗组（n=32），单纯盆底肌训练组为对照组（n=33）。治疗组艾灸穴位选取气海穴、关元穴、中极穴、双侧肾俞穴、双侧次髎穴，腹部腧穴与背部腧穴在每周一、三、五交替使用。艾灸器材选取百笑灸，将百笑灸置于穴位上施行温和灸，致局部皮肤发热、微红。艾灸治疗每周一、三、五治疗一次，持续8周，共治疗24次，每次艾灸时间以每穴每柱百笑灸燃完为宜。盆底肌训练方法同对照组。对照组盆底肌训练按kegel方法，采取站立、坐位和仰卧等体位进行，在研究人员的指导下进行收缩盆底肌10s，放松10s，重复以上动作，持续15分钟为一次治疗。每周在周一、三、五训练3回，每次训练分为早、中、晚三回，各15分钟，持续8周，共治疗24次。两组第0周为筛选期，第1周至第8周为治疗期，第9周到第12周均为随访期，以平均24小时尿失禁次数的减少值、严重指数评价表的变化、平均24h漏尿程度为主要结局指标；以患者主观疗效评价、1h尿垫试验漏尿量的变化值、ICIQ-SF量表评分为次要结局指标；观察两组在各评价时点的差异，探讨艾灸和盆底肌训练治疗女性压力性尿失禁的疗效。研究结果：1.治疗组总有效率为90.4%（29/32），对照组总有效率为75.3%（24/33），治疗组优于对照组（P﹤0.05）。2.与治疗前相比，两组平均24小时尿失禁次数的减少值、严重指数评价表的变化、平均24h漏尿程度、1h尿垫试验漏尿量的变化值、ICIQ-SF量表评分明显下降（P﹤0.05）。与对照组相比，治疗组平均24小时尿失禁次数的减少值、严重指数评价表的变化、平均24h漏尿程度、1h尿垫试验漏尿量的变化值、ICIQ-SF量表评分明显下降（P﹤0.05）。3.两组患者在治疗后，患者主观疗效均认为治疗有效（P﹤0.05）；与治疗前相比，治疗组患者主观疗效评价优于对照组（P﹤0.05）。结论：艾灸联合盆底肌训练治疗女性压力性尿失禁起效快，近期疗效、远期疗效均优于单纯盆底肌训练组；对于轻中度女性压力性尿失禁患者，不愿接受针刺的受试者，艾灸疗法配合盆底肌训练是一项较好的选择。

关键词：艾灸疗法；盆底肌训练；压力性尿失禁；疗效观察

      压力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence,SUI)是尿失禁疾病中最常见的一种,指在腹压突然增高且逼尿肌没有收缩的情况下,尿液不自主溢出的一种现象，女性患者多见,其中经产妇更为多见[1]。在美国,大约有50%的人患有压力性尿失禁而在中国的患病人数达到了18.9%[2]。据统计[3]年龄在20-45岁之间的女性有大约40%遭受着SUI的困扰,但是许多女性认为该病可能自身因素有关,例如多次分娩或年龄增长，部分患者通过使用尿垫来应对小便失禁的情况，而不急于就医，以至于日久迁延，严重的影响了她的生活质量,社会交往,体育锻炼及性生活,构成严重的社会和卫生问题[4]。关于该病得到大家广泛认可的结论是尿道控制功能损伤[5]，究其原因,是因为压力性尿失禁病位在盆底支撑组织,从而导致了疾病的发生。早在2004年，美国政府为压力性尿失禁患者支付了195亿的医疗费用[6]。

      治疗方面,现代医学中手术治疗风险高,对患者造成的痛苦大,并发症多,主观疗效欠佳,不适合作为本病首选治疗方法；非手术疗法中药物疗法(α肾上腺素受体激动剂、雌激素）并没有带来更好的长期效果，长期服药并不是一个最佳选择。正常情况下,盆底肌肉可随着腹部肌肉收缩而收缩以抵抗腹内压及膀胱内压的增加[7],这说明盆底肌肉功能正常与否,与本病息息相关。美国内科医师学会（American College of physicians,ACP）推荐，压力性尿失禁患者应选择盆底肌肉锻炼作为一线治疗方案(1级推荐，A类证据）[8]。盆底肌训练（Kegel法）作为国际尿失禁咨询委员会的一级推荐[9]，是公认的具有良好疗效的保守治疗方法。患者通过正确锻炼盆底肌肉，保证强度与时间，通过这种方法治疗SUI确实有一定的疗效[10]。  

压力性尿失禁病属祖国医学“遗溺”范畴，但其病因病机、辨证分型各位医家的认识并不相同，不过多数认为本病病位在肾，病性是虚证，主要病机在于肾阳亏虚，无力约束下焦。故而本课题设计选用传统中医学疗法-艾灸疗法，艾叶辛温，为纯阳之性。发挥运用“针所不及，灸之所为”的特点，借助艾灸具有温煦阳气、温通经脉的功用，选取气海穴取其益气助阳、关元穴培补元气、中极穴理气和血、肾俞穴益肾助阳、次髎穴疏导水液来治疗女性压力性尿失禁。

       基于国际推荐的基础疗法，配合传统中医优势治疗方法，本课题开展艾灸疗法联合盆底肌训练治疗女性轻中度单纯压力性尿失禁的疗效研究，评价艾灸疗法对压力性尿失禁的疗效，从而为广大SUI患者提供安全、有效、简便、廉验的方法。本研究2016年6月起使用艾灸疗法联合盆底肌训练治疗女性轻中度单纯压力性尿失禁患者65例，现将结果报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

       本研究选择于2016年6月-2017年3月前到西安市中医医院针灸推拿康复科就诊的女性轻中度单纯压力性尿失禁患者65例，采用随机数字表法分为2组：艾灸疗法联合盆底肌训练为治疗组32例，单纯盆底肌训练组为对照组33例。两组患者年龄、病程、1h尿垫实验以及国际尿失禁咨询委员会问卷量表（ICIQ-SF）及基于72小时排尿日记卡漏尿次数等一般资料进行比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2诊断标准

1.2.1参照第四届国际尿失禁咨询委员会（The International Consultation on Urological Diseases,ICUD）关于女性尿失禁的推荐意见INCONTINENCE（4th Edition 2009）[11]制定：

（1）症状：咳嗽、大笑、喷嚏、行走等各种程度腹压增加，尿液不自主漏出；停止加压动作时，尿流随机终止；（2）体征：在增加腹压时，能观察到尿液不自主地从尿道口流出（压力诱发试验）或1h尿垫实验阳性增重>1g；（3）无尿频、尿急伴随症状。

1.2.2临床症状主观分度：采用Ingelman-Sundberg分度法[12]。轻度：尿失禁发生在咳嗽、喷嚏时，不需使用尿垫；中度：尿失禁发生在跑跳、快步行走等日常活动时，需使用尿垫；重度：轻微活动、平卧体位改变时发生尿失禁。

1.2.3 客观检查：1h尿垫试验[13.14]。1h漏尿量≥2g为阳性。轻中度：2g≤1h漏尿量≤10g；重度：10≤1h漏尿量<50g；极重度：1h漏尿量≥50g。

1.3纳入标准

      （1）符合轻、中度女性单纯性压力性尿失禁的诊断标准；（2）年龄为40～75岁；（3）签署知情同意书，自愿参加研究者。

1.4排除标准

       1)急迫性尿失禁、混合性尿失禁及充溢性尿失禁等；（2）尿失禁手术治疗史或盆底手术史；（3）生殖器脱垂≥2度；（4）泌尿系感染；（5）下尿路阻塞；（6）残余尿>30ml；（7）最大尿流率<20ml/s；（8）妊娠或哺乳期；（9）一直使用可能影响膀胱功能的药物或正在接受压力性尿失禁专科治疗者；（10）伴有严重心、脑、肝、肾及造血系统和精神疾患者，糖尿病、多系统萎缩、马尾神经病损、脊髓病变患者；（11）步行、上下楼、跑步不能或受限者；（12）老年痴呆；（13）精神病患者。

1.5治疗方法

1.5.1 对照组：单纯盆底肌训练

        盆底肌训练（kegel法）：取站立、仰卧和坐位体位进行，每次训练之前排空膀胱。进行收缩盆底肌10s，放松10s，重复以上动作。持续15分钟为一次。疗程：盆底肌训练每周周一、周三、周五治疗，每回早、中、晚三次，每次15分钟。持续8周，共24次[15]。盆底肌训练由研究人员指导患者学习,患者还可以获得盆底肌训练视频（康复训练指导 盆底肌训练，西安交通大学音像出版社）自行在家中进行学习、掌握、巩固盆底肌训练的方法。

1.5.2治疗组：艾灸疗法配合盆底肌训练。主穴：气海、关元、中极、肾俞（双）、次髎（双）。

定位：参照2006年中华人民共和国国家标准（GB/T 12346-2006）《腧穴名称与定位》。气海：前正中线上，当脐下1.5寸；关元：前正中线上，当脐下1.5寸；中极：前正中线上，当脐下4寸；肾俞：腰部，在第二腰椎棘突旁开1.5寸处；次髎：位于髂后上棘与后正中线之间，平对第2骶后孔。

操作：患者取仰卧位和俯卧位。腹部穴位与腰背部穴位隔日交替使用，穴位局部皮肤常规消毒。将百笑灸置于穴位上施行温和灸，致局部皮肤发热、微红，艾灸时间以每穴每柱百笑灸燃完为宜。艾灸时间及疗程：艾灸治疗隔日一次，每周周一、周三、周五治疗,每周治疗3次，持续8周，共治疗24次。

盆底肌训练方法同1.5.1。

1.6观察指标

1.6.1 基于72h排尿日记卡的平均24h尿失禁次数的减少值。

     评价时点：第2周、第4周、第6周、第8周，与基线期相比较。

1.6.2 严重指数评价表：漏尿频次×漏尿量

     评价时点：第2周、第4周、第6周、第8周，与基线期相比较。

1.6.3与基线相比，基于72h排尿日记卡的平均24h漏尿程度。

评价时点：第2周、第4周、第6周、第8周、第12周，与基线期比较。

1.6.4患者主观疗效评价：询问患者艾灸配合盆底肌训练是否有助于控制尿失禁，

                  采用4点法进行评价。

■完全没帮助— 0级          ■有很小的帮助— 1级   

■中等度帮助— 2级          ■有很大的帮助— 3级   

评价时点：第8周、第12周。

1.6.5与基线相比，1h尿垫试验[16]漏尿量的变化值

评价时点：第8，12周评价与基线比较的差值。

1.6.6与基线相比，ICIQ-SF量表（国际尿失禁咨询委员会问卷简表），评价尿失禁的次数与量及尿失禁对患者生活质量影响程度的变化。评价时点：第2周、第4周、第6周、第8周、第12周，与基线期比较。疗效判定标准：疗效判定参照中国泌尿外科疾病诊断治疗指南标准[17]痊愈：1h尿垫试验尿垫干燥，ICIQ-SF量表总分为0；好转：1h尿垫试验漏尿量>1g但较治疗前至少减少>1g，ICIQ-SF量表总分较前减低；无效：除外痊愈和好转情况者。痊愈和好转病例合称有效。

1.7统计学方法

实验结果使用SPSS21.0软件进行数据分析处理。计量资料采用均数±标准差（）表示，组内比较用配对t检验，组间比较用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P﹤0.05为差异有统计学意义的标准。

2.结 果

2.1两组患者临床疗效比较

对照组的总有效率为75.3%， 治疗组的总有效率为90.4%，两组疗效具有显著差异（P<0.05），出治疗组症状的改善明显优于对照组。见图1。

2.2两组患者平均24h尿失禁减少次数比较

      治疗组与对照组在第0周，P>0.05，差异无统计学意义，组间具有可比性；两组组间在第4、6、8周有显著差异,ΔP<0.05，治疗组在第2、4、6、8周有显著差异,ΔP<0.05，对照组在第4、8周有显著差异,ΔΔP<0.01。见图2。

2.3两组在各时点尿失禁严重指数较基线期变化比较:见图3

      治疗组与对照组在第0周，P>0.05，差异无统计学意义，组间具有可比性；治疗第2、4、6、8周有显著差异,ΔΔP<0.01，两组具有差异；治疗组在第2、4、6、8周有显著差异,ΔP<0.05，对照组在第4、6、8周有显著差异,ΔP<0.05。

2.4两组患者平均24h漏尿程度

       治疗组组内比较具有显著统计学意义（P<0.05）；对照组组内治疗前后比较亦具有统计学意义（P<0.05）；治疗后的组间比较，具有统计学意义（P<0.05），两组间漏尿程度比较具有显著差异，治疗组的疗效优于对照组。见图4。

2.5两组受试者在治疗前后的1h尿垫试验漏尿量的变化值

      两组受试者在治疗前后的组内比较结果，均具有统计学意义；治疗后两组结果进行组间比较，亦均具有统计学意义。两组1h尿垫试验漏尿量均有明显降低，具有显著性差异，且治疗组疗效优于单纯盆底肌训练对照组。见图5 

2.6两组受试者在治疗前后的ICIQ-SF量表结果的比较

      治疗组和对照组在治疗前后的结果比较均具有统计学意义（P<0.05）；在治疗后的组间比较，P<0.05，治疗组与对照组治疗后评定总分下降有显著差异，且艾灸结合盆底肌训练治疗组优于单纯盆底肌训练对照组。见图6。

3.讨 论

       泌尿系统是否正常工作依赖于压力传导和肌肉支撑,盆底肌肉组织力量薄弱,无法承担来自膀胱的压力,导致尿失禁的发生[18]。压力性尿失禁发生的主要原因是逼尿肌不收缩和腹腔内压力的突然增大，压力性尿失禁的发生多与患者当时的状态有关，例如突然发生的咳嗽、打喷嚏、行走、跑步，当终止这些使腹腔压力增大时，压力性尿失禁症状随即消失。与压力性尿失禁需要鉴别的疾病有急迫性尿失禁、混合性尿失禁，压力性尿失禁的发生机制是尿道括约肌以及盆底肌肉组织力量减弱；急迫性尿失禁的发生是膀胱过度充盈而造成的膀胱内压高于尿道压力而发生漏尿，故而急迫性尿失禁检查常见：残余尿量>30ml、最大尿流率<20ml/s；混合性尿失禁的发生由于膀胱的过度活动造成压力变化而产生[19]。

       压力性尿失禁在近年来成为研究热点，针灸治疗本病的临床报道也越来越多,各位医家选穴不尽相同但都取得了一定的疗效。本项研究选穴根据压力性尿失禁患者中，中医辨证分型为肾阳不固型、下焦寒湿多见，根据中医理论，选取任脉、足太阳膀胱经穴位为主，选取穴位为气海穴、关元穴、中极穴、肾俞穴、次髎穴作为治疗组的艾灸主穴。气海穴为气之海、关元穴可培补肾阳，此二穴可以达到温补肾阳的作用；中极、关元是任脉和足三阴经交会穴，而足三阴经相关的脏腑功能就是管理小便，中极为膀胱经募穴，募治腑病，可以调理调膀胱经气，帮助膀胱的气化功能正常运转，所以可以达到一穴调多经,故通调引脾肾三经之气以达通利水液的效果。另外,次髎穴位置平第2骶后孔,其深处是第1-3骶神经后支,可能引起逼尿肌的收缩[20]。同时，这一选穴特点也充分考虑到了老年人不能接受俯卧位过长时间这一现状，选取俯卧位姿势，选用腹部穴位进行治疗。在本次临床观察中发现，多数压力性尿失禁患者同时伴有腰膝酸痛、腰背冷痛、小便频数，清长，夜尿增多的情况，此为肾阳虚的表现，艾灸疗法作为一种温补的方法，适合与治疗本病。并且，本次研究中我们选取百笑灸作为灸具，其特点是体积小巧、燃烧时烟雾少，由于其独特设计可以对穴位产生多种作用，无论是医生还是 患者自行使用，都易于接受，并且其设计安全有效，不会烫伤患者。这样使该研究顺利进行，治疗组患者可以积极接受艾灸治疗。综上所述，本研究中选穴符合中医理论，且结合临床特点，切实可行，便与实施。

        盆底肌组织中的肌肉纤维分为2种[21],一种为“慢抽搐”，作用持久但是力量较弱，作用是支持脏器和维持一定的尿道闭合压力；一种为“快抽搐”，作用时间短而且力量较强，这种强有力的收缩用于抵抗突然增加的腹内压。这两种肌肉纤维的结合异常，会造成尿道的不稳定性，这种不稳定性可能会在女性咳嗽、打喷嚏、跑步、行走、上下楼梯中升高，从而诱发压力性尿失禁，然而，盆底肌训练就是一种作用于盆底肌肉组织，用来降低这种不稳定性，增强肌肉传到压力，并且控制压力的能力。盆底肌训练适用于盆底肌肉组织完整，但是力量薄弱人群，这种方法可以使尿道括约肌增厚[22]，这种训练是有效的。国外有几项研究[23]表明孕妇在怀孕期间在一般运动课中教导的产前骨盆底肌肉训练（PFMT）可能有助于预防在怀孕期间无SUI的初产妇女的产后SUI。定期盆底肌肉运动的效用是支撑骨盆器官的肌肉的能力变得更强,并且更有效地帮助使用肌肉。孕妇和产后妇女做PFMT可以使她们更小几率的发生尿液渗漏。 此外,孕妇应用PFMT可有效治疗和预防怀孕期间的尿失禁，并且这种影响可能持续到产后期。

        本次研究结果显示：1.治疗组总有效率为90.4%（29/32），对照组总有效率为75.3%（24/33），治疗组优于对照组（P﹤0.05）。2.与治疗前相比，两组平均24小时尿失禁次数的减少值、严重指数评价表的变化、平均24h漏尿程度、1h尿垫试验漏尿量的变化值、ICIQ-SF量表评分明显下降（P﹤0.05）。与对照组相比，治疗组平均24小时尿失禁次数的减少值、严重指数评价表的变化、平均24h漏尿程度、1h尿垫试验漏尿量的变化值、ICIQ-SF量表评分明显下降（P﹤0.05）。3.两组患者在治疗后，患者主观疗效均认为治疗有效（P﹤0.05）；与治疗前相比，治疗组患者主观疗效评价优于对照组（P﹤0.05）。通过对现有的病例进行阶段性总结，我们发现：由于时间限制，我们观察病例较少，期待纳入更多病历观察；针刺与艾灸疗法作为治疗女性压力性尿失禁的探索性疗法，选穴并无固定标准，希望在下一步的工作中，观察到腹部穴位与背部穴位对这个疾病的差异，此后在临床治疗中对本病有效穴位的筛选，总结出用穴规律，进一步提高临床疗效。

参考文献

[1] Markland AD,Richter HE,Fwu CW,Eggers P,Kusek JW.Prevalence and trends of urinary incontinence in adults in the United States, 2001 to 2008.The Journal of urology.2011;186:589-93.

[2]Zhu L,Lang J,Liu C,Han S,Huang J,Li X.The epidemiological study of women with urinary incontinence and risk factors for stress urinary incontinence in China. Menopause.2009;16:831-6. 

[3]Van der Vaart,C.H.,J.R.de Leeuw,J.P.Roovers and A.P.Heintz.The effect of urinary incontinence and overactive bladder symptoms on quality of life in young women.BJU Int.90:544-549,2002.

[4]王钲,易锦,郑庆山.推拿与温针灸治疗压力性尿失禁对照研究[J].中国中医急症,2013;22(4):555-556.

[5]朱英.老年人尿失禁的病因及治疗[J].中华保健医学杂志,2011;13(3):272.

[6]郝明,善辉.压力尿失禁解剖学发生机制的研究进展[J].临床误诊误治,2012;25(1):97-99.

[7]胡丽蓉.盆地超声联合肌电生理检查在女性压力性尿失禁中的临床应用[D].重庆医科大学,2015.

[8]Qaseem A,Dallas P,Forciea MA,Starkey M,Denberg TD,Shekelle P;Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians.Nonsurgical management of urinary incontinence in women:a clinical practice guideline from the american college of physicians.Ann Intern Med.2014 Sep 16;161(6):429-40. 

[9] Dmochowski RR,Miklos JR,Norton PA,Zinner NR,Yalcini,Bump RC.Duloxetine of Urinary incontinence Study Group. Duloxetine versus placebo for the treatment North American women with stress urinary.J Urol.2004;170:1259-63.

[10]袁浩斌,钱晓路,张美娟.盆底肌锻炼治疗压力性尿失禁效果的汇总分析[J].中华护理杂志,2004;39(3):14-16.

[11]M.Liebergall Wischnitzer,O.Paltiel,D.Hochner Celnikier,etal.Concerdance between one-hour pad test and subjective assessment of stress incontinence.Urology,2010;76(6):1364-1368.

[12]Ingelman-Sundberg A.Urinary incontinence in women,excluding fistulas.Acta Obstet Gynecol Scand.1952;31:266-91.

[13]Abrams P,Cardozo L,Wein A.3rd lnternational Consultation on Incontinence-Research Society 2011[J].Neurourol Urodvn,2012;31(3):291-292.

[14]Anna R Smither,Michael L Guralnick,Nancy B Davis,et al.Quantifying the natural history of post-radical prostatectomy incontinence using objective pad test data[J].BMC Urology,2007;(7):2.

[15]Bruce Bridgeman,PhD,l and Steven G.Robert s,MD2,The 4-3-2 Method for Kegel Exercises[J].American Journal of Men's Health,2010;4(1):75-76.

[16]Peterson Andrew C.MD,Amundsen Cindy L.MD,Webster George D,MB,FRCS.The 1-hour pad test is a valuable tool in the initial evaluation of women with urinary incontinence[J].Journal of Pelvic Medicine & Surgery,2005, 11(5):251-256.

[17]那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2011.

[18]Newman DK,Wein AJ.Managing and Treating Urinary Incontinence[J].Health Professions Press,2009;9(1):77-79.

[19]Santiagu S,Arianayagam M,Wang A,Rashid P.Urinary incontinence pathophysiology and management outline[J].Aust Fam Physician.2008;37(3):106-110.

[20]李呈新,关玲.电针加盆底肌训练治疗术后尿储留临床观察[J].上海针灸杂志,2015;34(6):550-553.

[21]Ervin Kocjancic. Managing and Treating Urinary Incontinence[J].The Journal of Urology,2010;183(1):403.

[22]Linda McLean,Kevin Varette et al.Pelvic Floor Muscle Training in Women With Stress Urinary Incontinence Causes Hypertrophy of the Urethral Sphincters and Reduces Bladder Neck Mobility During Coughing[J].Neurourology and Urodynamics,2013;32:1096-1102.

[23]Pelaez M,Gonzalez-Cerron S,Montejo R,Barakat R.Pelvic floor muscle training included in a pregnancy exercise program is effective in primary prevention of urinary incontinence:A randomized controlled trial.Neurourol Urodyn 2013;Epub ahead of print.