针灸基础培训与安全规范——第二章针灸的安全性

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第二章  针灸的安全性 　　资料充分表明，针灸总体上是安全的，极少有禁忌症或并发症。将针刺入皮肤是最常见的应用形式，可与皮下或肌肉注射相比较。尽管微乎其微，但针灸还是有潜在的风险存在，如病人与病人之间的交叉感染（例如，HIV，肝炎）或感染病原体。因此，针灸的安全性要求在维持高标准的清洁、消毒和无菌操作等方面保持坚定不移的警惕。　　另外，还存在一些不可预见或预防的危险，针灸师必须有处理这些意外的足够的准备，如断针、不良反应、疼痛或不适、不慎伤及重要器官。当然一些危险与其他治疗方法（如指压、电针、激光针灸、灸法、拔罐、刮痧、磁疗）有关，也一并归于针灸中谈论。　　最后，由于针灸师培训不当所造成的危险，其中包括病人选择不适当，操作不当，对于禁忌症和并发症的错误认识，以及发生紧急情况时的急救措施不当。 　　1. 预防感染　　与任何皮下或肌肉注射一样，为避免感染针灸时需要做到：     •清洁的工作环境     •操作者手的清洁     •针灸部位的准备     •消毒针和器具以及适当的存放     •无菌操作     •认真管理和销毁使用过的针和棉签。     针灸疗法不仅局限于针刺，还包括指压穴位、电针、激光针、艾灸、拔罐、刮痧和磁疗等。 　　1.1 清洁的工作环境　　治疗室应无灰尘，并具有一个专门的工作区域，例如盖有消毒巾的桌子，摆放消毒过的器具。这些器具（包括针灸盘、棉球和棉签，70%酒精）都必须盖上消毒巾直至使用。整个治疗室要保持良好的光线和通风。 　　1.2 手的清洁　　治疗前，操作者必须洗手。针灸施治前再次洗手对于预防感染尤为重要。洗手包括用肥皂彻底地涂擦双手和指甲，流动水冲洗15秒，取干净纸巾仔细擦干。许多针灸医师在针刺部位准备好后又触摸穴位，需用酒精棉片再次消毒指尖。建议使用外科手套或指套来保护病人和医者，特别是医者有割伤或擦伤时。对于那些手上有伤口感染的医者痊愈后方可进行操作。 　　1.3 针灸部位的准备　　针刺部位应清洁，并且没有伤口、皲裂或感染。用70%酒精或异丙醇，从穴位中心向外周绕圈擦拭，令酒精自然干。 　　1.4 消毒以及针和器具的存放　　所有针具（毫针、梅花针、七星针、皮内针、揿针）、火罐和其他的器具（储物盘、镊子、管针管、棉球或棉棍等）都需消毒灭菌。　　要大力提倡在任何情况下都使用一次性消毒针和管针。当然一次性针的使用也不可放松医者在临床中其它方面无菌操作的警惕性。所有一次性针在使用后必须马上丢弃，并放置于专门的容器中。　　特别强调每一支消毒毫针只能使用一次。梅花针或七星针可反复用于同一个病人，但在下一个病人使用前必须消毒，或使用一次性梅花针头。　　消毒常规见附录。医者有责任确保各项标准的实施。　　治疗完毕，需重复使用的针具和其它被污染的器具需立刻浸泡于有效的化学消毒剂中，然后浸泡水中，可添加或不加清洁剂。认真清洁后，用水彻底冲洗，然后包裹好，准备再次消毒灭菌。　　消毒包需存放于安全、干净、具有良好的通风、不潮湿的地方，排除任何凝结和霉菌生长的可能性。依据消毒包种类的不同，最长的安全存放时间有所不同。针要放入试管中，塞上棉球，清楚地标记可使用的最后日期，一般不超过消毒日后7天。然而，由于不适当的存放会导致消毒包在失效期前失效，所以在使用前必须检查消毒包。储存在针灸盒中的消毒针需在每天工作结束后重新消毒，因为针灸盒在治疗使用中已被污染。 　　1.5 无菌操作　　在进针前针体必须保持无菌状态。行针时操作者的手指不能触摸针体。对于需用长针而单持针柄很难进针的穴位，如环跳或秩边，可持捏消毒棉球或棉片，夹住针体进针。一次性外科手套或指套的应用可使操作简便而不污染针具。　　起针时，用消毒棉球按压针刺部位的皮肤，以保护受创的皮肤表面不接触潜在的病原菌，也保护医者不接触到针体和病人的体液。所有被血液和体液污染过的敷料或棉球等都必须丢弃到一个专门的污物容器中。 　　2．禁忌症　　考虑到针灸在治疗中的“调整作用”，很难为其界定绝对的禁忌症。但为安全起见，以下几种情况不宜针刺。　　2.1 怀孕　　针灸可引产，因此不宜用于孕妇，除非为了其他治疗目的，方可小心谨慎使用。　　只有当特定的手法针刺特定的穴位时可产生强烈的子宫收缩而导致流产，所以可用于引产或缩短产程。　　传统上说，在怀孕头3个月，不宜针和灸下腹和腰骶部穴位。怀孕3个月以上者，避免使用上腹部、腰骶部穴以及那些可产生强烈针感的穴位，配伍耳针疗法也可引产。 　　2.2 急症和外科适应症　　针灸在急症中禁用。在这种情况下，应及时采取急救措施并转送医疗急救中心。 　　2.3 恶性肿瘤　　针灸不能于恶性肿瘤的治疗，特别是禁止在肿瘤部位针刺。当然，针灸可作为辅助手段，结合其他治疗，缓解疼痛和其他症状，减轻化疗、放疗副反应，从而提高患者的生活质量。 　　2.4 出血性疾病　　针刺不能用于有出血和凝血障碍的患者，正在接受抗凝血治疗，或正在服用抗凝血药物的患者不宜针刺。 　　3. 意外和不良反应　　3.1 针具质量　　目前针具大多以不锈钢为原料。每一根针在使用前都要认真检查。如果发现弯针、针体锈蚀、针尖带钩或钝针，应及时剔除不用。　　建议国家卫生权威机构监控针灸针的生产质量。 　　3.2 患者体位　　在针灸治疗前，患者应采取舒适的体位，在针刺过程中保持体位不变，不得突然变换体位。 　　3. 3晕针　　在针灸治疗过程中，病人可能出现晕针。应在治疗开始之前将针刺的程序和由此产生的感觉向病人认真解释。对于第一次接受针灸治疗的病人，最好选择卧位，并用轻手法。密切观察病人的面色和脉搏以及早发现任何不良反应。尤其在针刺能引起低血压的穴位时应特别注意，如太冲穴。　　晕针的先期症状包括感觉不适、头晕眼花、视物旋转、精神疲惫。可出现胸闷、心悸、恶心，有时呕吐，面色苍白，脉象虚弱。严重者，可出现四肢厥冷、冷汗、血压下降、神志不清。这些反应通常是由于病人紧张、饥饿、疲劳、极度体虚，不适的体位以及过强的手法引起。　　一旦出现先兆症状，应立刻起针，让病人平卧，头低脚高，饮温糖水。由于症状是由于短暂的脑供血不足引起，一般在短暂的休息后可缓解，严重者要给予急救措施，在病人病情稳定时，可用以下几种治疗方法：指压水沟穴或针刺水沟、中冲、素髎、内关和足三里；或者艾灸百会、气海、关元。采取以上措施后一般患者都能很快有所反应，但如果症状持续进行，则需采取必要的急救措施。 　　3.4 惊厥　　对所有接受针灸治疗的患者都必须询问是否有惊厥病史。对确实有此病史者在针刺治疗过程中应密切注意观察。一旦发生惊厥，立即将针全部取出，采取急救措施。若病情没有立即得到控制或持续惊厥，应将患者及时转送急救中心。 　　3.5 疼痛    （1）进针过程中　　进针过程中产生的疼痛通常是由于操作者进针手法不熟练，或针尖钝、带钩，或针体过粗所致，有时也发生于过度敏感的患者。对大多数患者来说，熟练而快速的透皮进针是无痛的。正确的操作技能和适宜的进针力度必须通过反复实践才能获得，一些装置可使进针容易而快捷，例如管针套管（将针固定于穴位上，轻拍入穴），以及“轻弹”技巧（一种进针方法，用一只手的食指和中指轻持针柄，另一手的中指或食指轻弹针柄上端，使针尖轻触皮肤）。酸、麻、重的“针感”表明得气，要与痛反应相区别。    （2）进针后　　针进入深部组织后发生的疼痛是由于触及了神经纤维的痛觉感受器，出现这种情况需将针提至皮下，改变针刺方向后重新进针。　　当针在大幅度的提插捻转时产生疼痛，通常是由于纤维组织缠绕针身所致。应轻柔地前后捻转针使缠绕的纤维松解而缓解疼痛。　　留针时产生的疼痛通常是由于病人移动体位造成弯针所导致，需恢复原先体位使之缓解。　　出针后　　出针后的疼痛是由于行针手法不熟练当或过强的刺激所致。疼痛较轻时可按压局部；较重时除按压外可施以灸法。 　　3.6 滞针　　滞针是指进针后医者感觉针下涩滞，捻转、提插、出针均感困难或无法进行。产生滞针的原因是肌肉收缩、大幅度的捻转行针或向单一方向捻针，以致肌肉组织缠绕针体，也可发生于病人体位的改变。　　一旦发生滞针，要求病人放松。若因向单一方向捻针太过而致者，可向相反方向将针捻回，即可消除滞针；若局部肌肉过度收缩造成滞针，可稍延长留针时间，然后捻转出针，或于滞针穴位附近进行循按，或在附近再刺一针以分散病人的注意力；若由病人体位改变所致，应恢复原来体位，将针缓缓起出。 　　3.7 断针　　产生断针的原因是针具质量欠佳，针体与针柄间损伤剥蚀，肌肉强烈的收缩痉挛，患者突然改变体位，或弯针、滞针时不正确的起针以及长时间的电刺激。　　如果在进针过程中发现弯针，应立即出针并重新换一根针。避免过强的行针，特别是在提插时。针柄与针体的结合部是比较容易断的部位，因此进针时应留1/4~1/3的针身在体外。　　一旦发生断针，嘱患者保持平静，切勿活动，以防断针向组织深部陷入。若残断部分针身仍显露于体外时，可用镊子将针起出。若断端与皮肤相平时，可轻轻按压针孔周围，使断针暴露体外，持镊子将针起出。若断针完全深入皮下，应使患者恢复原来体位，一般断端可暴露体外。若没有成功，则需外科手术取出。 　　3.8 局部感染　　忽视严格的无菌操作是导致局部感染的原因，特别在耳穴疗法中。一旦发现感染，应立即采取适当的处理，或指导病人进行药物治疗。　　淋巴水肿部位不宜针刺。 　　3. 9 艾灸灼伤　　在间接灸过程中应防止皮肤烫伤。尽管瘢痕灸是通过烫伤皮肤引起无菌性化脓症而完成的，但是在应用这一技术时，应事先征得患者的同意，并且对此技术要有充分了解。这是一种仅仅用在特殊穴位的特殊治疗技术。面部穴、肌腱及大血管部位的穴位不宜用直接灸。因为关节的活动不利于伤口的愈合，因此在关节部位不宜施行无菌性化脓灸。患者如伴有意识不清，感觉障碍，精神错乱，化脓性皮炎或局部循环障碍，施灸时应特别注意。 　　4. 电刺激和激光疗法　　电刺激具有潜在的危害。如下患者禁用：孕妇，装有心脏起搏器的患者，皮肤感觉缺失者，循环障碍者，患有严重动脉疾病者，没有确诊的发热以及皮肤严重受损者。建议严格监控电刺激来预防神经损伤。电流刺激只能短时使用。　　低能量激光疗法对眼睛有害，操作者和病人都需佩戴保护镜。 　　5. 刺伤重要脏器　　正确规范的针灸操作不会伤及任何器官。但是一旦损伤发生，将产生严重的不良后果。　　大量的针灸穴位中，一些几乎没有或完全没有危险，另外一些却潜在着严重的危险性，特别是对不熟练或缺乏经验的操作者来说。　　针灸培训项目针对不同层次人员有不同等级培训。具体内容根据个人的学识、能力和经验而定。初级水平，针灸穴位的选择是有限制的；高级水平，选穴范围可扩大，但对某些穴位和手法仍然要有严格限定，即使他们有丰富的经验。　　下面举例列出具有特殊潜在危险的穴位。在所有形式的治疗中，处理这些危险是重要的，因为它们不利于治疗效果。　　5.1 不宜针刺的部位　　某些部位不宜针刺，例如：小儿囟门，外阴部，乳头，肚脐以及眼球。 　　5.2 注意事项　　针刺重要脏器附近或敏感部位的穴位时要特别谨慎。由于受针的特性、针刺特定部位、进针深度、行针手法以及刺激量等因素的影响，针刺意外在治疗过程中可随时发生。绝大多数情况下，只要有足够的谨慎均可避免意外发生。如果一旦发生意外，医者必须懂得如何采取有效措施，避免损害。对重要脏器的意外损伤必须采取急救或外科帮助。     （1）胸，背和腹    针刺胸、背和腹的穴位时要格外小心，最好斜刺或平刺，以免伤及重要脏器。注意严格掌握进针的深度和角度。     （2）肺和胸膜    由针刺胸、背或锁骨上窝的穴位过深所导致的肺脏和胸膜损伤会引起创伤性气胸，行针过程中常突然出现咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状，尤其是针尖对肺脏有较严重的划伤时。或者，这些症状也可在针刺数小时后出现并逐渐发展。     （3）肝，脾和肾    刺伤肝或脾，可造成出血的裂缝，局部疼痛、压痛和腹肌紧张。刺伤肾脏可出现腰痛和血尿。损伤较轻时，出血可自行停止；较严重时，可出现休克并伴随血压下降。     （4）中枢神经系统针刺高位颈椎棘突间或椎体旁的穴位，如风府、哑门，不当的操作手法可刺伤延髓，导致头痛，恶心，呕吐，突然呼吸减慢，定位障碍，继而惊厥，偏瘫或昏迷。第一腰椎以上棘突间的腧穴，过深的刺激可伤及脊髓，出现四肢或针刺水平以下躯干闪电样痛感。     （5）其它穴位有些穴位有潜在危险性，使用中需特殊技巧和经验，包括：    •睛明和承泣，位于眼球附近；    •天突，位于气管前；    •人迎，位于颈动脉附近；    •箕门和冲门，位于股动脉附近；    •太渊，位于桡动脉上。     （6）循环系统要注意血液循环不良的部位（如静脉曲张），针刺时容易感染，针刺时要小心；要避免伤及动脉（有时有变异），否则会导致出血、血肿、动脉痉挛，或更严重有病理改变的并发症（如动脉瘤，动脉硬化症）。一般来说，刺到浅表血管引起的出血，可直接按压以止血。                                        　　6. 病历记录　　病历记录应详细记录病史、临床表现、诊断依据、诊疗计划和治疗结果，并且应该是可信的。

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