“三焦针法”对阿尔茨海默病患者相关量表测评结果的影响

2018/08/22 14:57

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孟　丹，蔡　攀1，孙梦鹿2，贾玉洁3，韩景献3（1遵义医学院附属医院，贵州遵义563000；2山东中医药大学第二附属医院，山东济南250000；3天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）摘要：研究目的：通过比较AD患者“三焦针法”针刺前后MMSE、ADL、ADAS-cog11等相关量表的得分变化，确定“三焦针法”在阿尔茨海默病治疗方面的临床疗效及优势方面。研究方法：临床招募AD患者15例，对AD组进行为期12周的针刺治疗，治疗前后进行MMSE、ADAS-cog11、ADL、ADCS-ADL、NPI量表测评，对结果总分及ADAS-cog11及ADCS-ADL项目拆分比较。研究结果：治疗前后MMSE、ADAS-cog11评分变化有差异(P <0.05)，NPI评分变化有显著差异(P <0.01)，但ADL、ADCS-ADL的评分变化不明显(P >0.05)；各项量表评分均有超过50%的AD患者得到改善，其中尤以ADAS-cog11改善最为明显，有80%的患者此项评分得到提高，并且三个拆分项记忆力及定向力、语言能力、实践能力都有一定程度的改善(P <0.05)。结论：针刺对于AD患者的行为学有明显改善，但是不同的量表之间的得分变化趋势并不完全相同，因此临床上针对AD患者应全面的进行量表评价，以准确、全面地了解患者的病情。关键词：针灸学；阿尔茨海默病；三焦针法；MMSE；ADAS-cog11The Effects on the Scale Assessment Results of the Patients with Alzheimer’s Disease after “Sanjiao Acupuncture”MENG Dan1, CAI Pan1, SUN Menglu2, JIA Yujie3, HAN Jingxian3,（1 Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, Guizhou Zunyi 563000；2 The Second Teaching Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medcine, Shandong Jinan 250000；3 The First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medcine , Tianjin 300193）Abstract: Objective: To determine the" Sanjiao acupuncture " clinical curative effect and advantage in the treatment of Alzheimer's disease by the MMSE, ADL, ADAS-cog11 and other related scale score changes of AD patients between before and after "Sanjiao Acupuncture”. Methods: 15 cases of AD patients were recruited in clinic for a period of 12 weeks’acupuncture treatment. And to give them assessments of MMSE, ADAS-cog11, ADL, ADCS-ADL, NPI scales before and after the treatment,then compare the results of the scores. Results: Before and after treatment, MMSE and ADAS-cog11 scores were changed differently (P <0.05),and there was significant difference of NPI score (P <0.01), but the changes of ADL and ADCS-ADL scores were not obvious (P >0.05).Through the scale scores there were more than 50% of the AD patients improved, especially ADAS-cog11 score’s improvement was the most obviously with 80% were improved, and the three split item ,mem[]ory and orientation, language ability and practice ability had improved to a certain extent (P <0.05). Conclusion: The AD patients could have the significant improvement by the acupuncture ,but the score changes between different scales were not the same, so in the clinical we should conduct a comprehensive assessment to accurately and comprehensively understand the patient's conditions.Key words: Acpuncture, Alzheimer’s Disease, Sanjiao Acupuncture, MMSE, ADAS-cog11       认知功能障碍是一个泛指的概念，包含了由多种原因所导致的不同程度的认知功能损害。根据认知功能障碍产生的机理，将其划分为血管性认知功能障碍(vascular  cognition impairment,VCI)[1]与非血管性认知功能障碍,而在非血管性认知功能障碍中，阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease,AD)又为其最常见的类型，在全部患者中占到了70%左右。而在中国，乃至全世界，老龄化都是不得不面对的一个重大问题。《2015年世界人口展望报告》显示，全球人口老龄化正在加速。至2015年，全世界人口达到73亿，其中60岁以上人口9.01亿。在我国，2015年至2100年的85年间，中国60岁以上人口将由15.2%增加至39.6%。鉴于我国具有权威性的大面积流行病学调查较少，因此参考美国AD协会2015年的报告《2015年度AD的事实和数据》，报告所示AD是美国的第6位致死病因，同时也是第5位65岁以上人群的致死病因。因此，对AD的研究显得尤为迫切。      在国内外的研究中，对于AD诊断的简便廉验的方法层出不穷，但是对于诊断后的治疗却陷入了迷雾中，目前仍然仅仅有胆碱酯酶抑制剂与NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸）受体拮抗剂两类，FDA批准的五种药物都局限在这两类中。在我国，诸如韩景献教授的临床专家们从祖国医学中谋求出路，寻找AD治疗的中医特色方法。1.临床资料     本实验通过门诊招募的方式，依据美国国家衰老研究所(National Institute of Aging,NIA)和阿尔茨海默病学会(Alzheimer’s Association,AA)联合修订后的痴呆诊断指南[2,3]，即NIA-AA诊断标准中很可能AD(probable AD)痴呆的诊断与排除标准，共征集AD患者15人，8男7女；年龄在55岁至80岁之间。2.治疗方法       采用常规毫针刺法，针具采用华佗牌0.25mm×40mm毫针，穴位选取：百会、四神聪、双侧风池、膻中、中脘、气海、双侧外关、双侧血海、双侧足三里、双侧太冲、双侧合谷。其中膻中、中脘、气海、双侧足三里行捻转补法，双侧外关、双侧血海、双侧太冲、双侧合谷行捻转泻法，其他穴位行平补平泻法[4]。每周针刺3次，每次留针20分钟，持续12周。3. 疗效指标及观察指标        临床疗效指标:初诊时即对AD患者进行行为学测试，主要方法采用简明精神状态量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)、日常生活能力量表(activity of daily living,ADL)、阿尔茨海默病评估量表认知部分(Alzheimer’s Disease Assessment Scale-cognition 11,ADAS-cog11)进行量表测试，对患者家属进行阿尔茨海默病协作研究日常能力量表(Alzheimer’s Disease Cooperative Study-Activities of Daily Living,ADCS-ADL)以及神经精神科问卷(Neuropsychiatric inventory,NPI)测试[5]。测试结束后开始为期12周的针刺干预。12周后再次对患者及家属进行相关量表测试。4.实验结果       采用SPSS19.0对实验结果进行统计，对结果进行正态性分析后，治疗前后的自身比较结果中，正态分布性数据采用配对样本T检验，非正态分布性数据采用两相关样本的Wilcoxon匹配对秩和检验。        对AD患者治疗前后的量表评分进行变化趋向统计后发现(如表1)，实验中所进行的相关测评结果都出现了不同程度的改善，尤以ADAS-cog11为甚，得分改善者占到了80%，剩余20%也维持了治疗前的水平，并未出现病情随病程进展而恶化的情况；MMSE的结果也出现了和ADAS-cog11一样的趋向，在维持了原有水平的基础上有所提高。而ADL、ADCS-ADL及NPI评分也出现了比较高的改善率，但是此三项也有一部分患者的评分出现了下降，这可能涉及患者家属过度照料的问题。<img src="/Public/uploads/image/20180822/1534920802933256.png" title="1534920802933256.png" alt="QQ截图20180822143811.png"/>        在治疗前后的量表测评中可以看到，通过比较相关数据的均值及标准差，如表2，结果主要可以分为两大块，其一是MMSE、ADAS-cog11、NPI出现了意料中的差异，其中代表精神症状的NPI评分在治疗后降低，两组比较P <0.05，差异有统计学意义，而MMSE和ADAS-cog11在治疗后也都向较好的方向发展，MMSE评分在治疗前后几乎相差4分，统计学比较P <0.01，两组间的差异有显著的统计学意义，ADAS-cog11作为另一项对以智能为主的认知功能测试的量表，也表现出了和MMSE相同的向较好方向发展的趋势，两组间的比较P <0.01，差异有显著的统计学意义。    其二是反应日常生活能力方面的量表ADL、ADCS-ADL，在这两份量表的前后对比中，评分几乎没有发生变化，统计学分析现实ADL及ADCS-ADL的评分对比P >0.05，两组间的差异没有统计学意义。<img src="/Public/uploads/image/20180822/1534920857283763.png" title="1534920857283763.png" alt="QQ截图20180822143827.png"/>      根据量表内容将ADAS-cog11以及ADCS-ADL进行了拆分比较(因编号14的患者ADCS-ADL部分资料缺失仅余总分，因此ADCS-ADL拆项分析共计14人),结果如表3、4。ADAS-cog11为阿尔茨海默病评定量表认知部分11项，共计70分，得分越低，认知功能障碍程度越轻。根据内容可将其分为三个部分：记忆力(单词回忆、单词辨认)与定向力部分共计3个条目，语言能力(命名物体及手指、指令、口头表达、口头语言理解及找词困难)共计6个条目，实践能力(结构性联系和意向性练习)共计2个条目。有甲乙两套表，因本实验两次测试时间小于6个月，因此，前后两次使用了不同的表。结果显示中医干预前后，ADAS-cog11的三大分项均有正向变化产生，尤其以在记忆力和定向力方面得到改善的患者数为最多，达到86.67%，并且在记忆力与定向力部分和实践能力部分评分均数下降明显，差异有显著统计学意义(P <0.01)；而语言能力方面虽然变化不及另外两部分，但前后评分的变化仍然有统计学意义(P <0.05)。<img src="/Public/uploads/image/20180822/1534920875584602.png" title="1534920875584602.png" alt="QQ截图20180822143848.png"/><img src="/Public/uploads/image/20180822/1534920979340581.png" title="1534920979340581.png" alt="4.png"/>       ADCS-ADL阿尔茨海默病合作量-日常生活活动能力量表，涉及三大部分23项，共计78分，根据内容划分为三大部分：躯体活动部分(吃饭、行走、穿衣、洗漱等)共计6个条目，工具使用部分(打电话、购物、做家务等)共计10个条目，社会活动部分(读书、写便条、参与谈话、个人爱好等)共计7个条目。得分越高，说明日常生活活动能力越好。拆分结果显示（表4、5），14例患者中在社会活动能力方面有所改善的人数最多，达到73.33%，另外两部分亦有达到一般的人数有改善。但是量化比较显示，三大部分的分值均数变化均未显示统计学意义(P <0.05)。<img src="/Public/uploads/image/20180822/1534920994738328.png" title="1534920994738328.png" alt="4.2.png"/><img src="/Public/uploads/image/20180822/1534921009987182.png" title="1534921009987182.png" alt="5.png"/>5.讨论5.1.AD治疗的新思路       AD作为认知功能障碍中的主要类型，是一种影响甚广的疾病，现代医学对其还没有针对性的治疗方案，就目前来说，药物治疗方面主要是两类药物：胆碱酯酶抑制剂和NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸）受体拮抗剂，但是其常见药物也仅仅是针对AD的症状进行治疗，并且随着病情的发展，药效也会随之受限[6]。       面对上述的情况，以及我国乃至全世界都正面临的老龄化现状，祖国医学提供了一条新的思路。祖国医学将认知功能障碍一类病症归为“呆病”，《灵枢·海论》分析呆病的病机为“髓海不足”，后世《医林改错》亦称“高年无记性者，脑髓渐空”，多将病机归于肾精亏损，髓海失养。在既往的临床治疗中，传统疗法改善AD患者状况已经被多次观察到[7，8]，因此，在本次实验中，采用了针刺治疗的方法。针刺法方面所选用的穴位主要参考了韩景献教授的“三焦针法”。韩景献教授在参阅大量古籍文献后，基于三焦联系全身的理论，提出了“三焦气化失常-----衰老相关论”，以“益气调血、扶本培元”为防治原则，创立了“三焦针法”以用于治疗痴呆及延缓衰老[4]。穴位组方为膻中、中脘、气海、双侧外关、双侧血海、双侧足三里，再根据临床辨证加以配穴。其中以膻中、中脘、气海通调上、中、下三焦之气，外关以三焦经络联系脏腑，足三里调补脾胃后天之本，血海调血和血。      从治疗前后的量表测评，也就是患者症状方面来说，收到了不错的效果，以智能为主的认知功能测评MMSE、ADAS-cog11均有明显的好转改变，因此，从临床来说，针刺干预起到了治疗作用。5.2.量表的正确使用及过度照料对相关量表造成的影响       本实验中共涉及6套量表，对于量表的正确使用主要涉及这样几个方面：其一是测评员的一致性。在量表中存在较多的需要测评员主观判断的项目，经过培训的测评员虽然基本可以保持一样的评价标准，但如需使用多位测评员，则推荐先对测评员的评分偏差进行比较，结果接近的测评员所做的测评结果可以认为具有同质性。其二是测评环境对于结果的影响。这一点中包括了测评外景环境和心理环境。几乎所有的量表都要求在宽敞、明亮、无人打扰的环境中进行，目前很多医院已经建立了单独的量表测评室，这对于量表结果的准确性给予了一定的保障。而测评员和患者的心理环境也是需要注意的地方，测评员在测评过程中如若不能保持较为平静的心理状态，则测评分数可能出现偏差，患者的心理状态更为重要，尤其是已经出现了精神症状的患者，在测评前及测评中应密切观察心理状态，当患者心理状态受外界影响突然出现变化时，应暂停测评，给予抚慰。为了减少患者测评时的紧张情绪，可以使其家属同处一室安静陪伴，但家属不应以言语或动作影响测评。        在本实验量表结果出现了意料之外的情况，因临床症状改善明显，因此推测量表均可出现显著变化，但实际上仅有MMSE、ADAS-cog11及NPI评分得到改善，关于日常生活能力的两套量表ADL、ADCS-ADL均未出现明显变化。在对AD患者状况测评的两套推荐量表ADAS-cog11及ADCS-ADL进行拆分后发现，ADAS-cog11中实践能力部分亦有很大改善，这其中包括了结构性练习--看图临摹和意向性练习--听指令模拟寄信，患者这一部分很好的完成也说明了患者在注意力以及听从指令方面有了一定的提高，而这些能力正是日常生活中最基本的能力，因此患者的ADL、ADCS-ADL评分应该出现一定的变化，但事实上并没有。在详细回顾了患者资料后发现，可能是患者家属的过度照顾造成了这一结果。对于AD患者的照料目前主要的情况是代劳过多，举例说，当患者穿衣时可能因为认知障碍出现动作缓慢、迟疑，家属通常就会直接施以身体上的帮助，直接帮其穿好；或者患者仍保留了一部分使用工具做家务的能力，可以扫地、洗衣服，但是家属常以“扫得不干净”“洗得慢又浪费水”等为由，制止患者的活动而自己代劳，诸多上述情况的发生，使得患者失去了自我锻炼的机会，长久后便会习惯家属代劳从而是思维过程更加少导致认知功能障碍的进一步恶化。在本实验中，治疗过程持续12周，但与患者家属的交流中发现，仅有少部分家属可以严格执行医嘱，在12周内的日常生活中给予患者递增难度的日常生活任务，并耐心引导，从而取得了不错的治疗效果。结合这样的事实，可以推测AD患者只要照料得当，遵从医嘱，减少代劳，适当给予患者日常生活任务并不断增加项目及难度，可以在患者家属最为关心的日常生活能力方面取得明显的改善。因此，对于AD乃至认知障碍患者日常照料人的培训显得尤为重要。       另外，在分析过程中发现了一个有趣的现象，其一是若患者的主要照料人是其女儿，则此类患者较配偶照料的患者智能及日常生活能力方面的提高概率大，且提高程度多，并且患者的Hcy水平也相对较低。其二是若患者为女性，且照料者是其女儿，即母女关系，第一条中的趋势更为明显。这一点主要考虑女性本身较男性更有耐心，且在日常照料方面更为擅长，并且由于男女思维方式的不同，女性患者与照料者之间的沟通更为顺畅，女儿能够更好的理解母亲的所思所想，并以更为恰当的方式对其施予照料。因此，后期可以就照料者与患者性别、关系方面做深入研究，以更好的照料患者以及帮助患者复健。参考文献[1]毕齐.血管性认知功能障碍[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(8):392-393[2]Sperling RA,Aisen PS,Beckett LA,et al.Toward defining the preclinical stages of Alzheimer’s disease:Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease[J].Alzheimers Dement,2011,7(3):280-292[3]田金洲,时晶,张学凯,等.2011年美国阿尔茨海默病最新诊断标准解读[J].中国医学前言杂志(电子版),2011,3(4):91-100[4]韩景献. 三焦气化失常-衰老相关论[J].中医杂志,2008,49（3）:200-202.[5]解恒革,王鲁宁,于欣,等.认知功能正常的社区老年人精神行为症状的现况调查.中国临床康复,2004,8(25):5233[6]Messer WS, Jr.  Cholinergic agonists and the treatment of Alzheimer's disease. Curr Top Med Chem 2002,2,353-358.[7]胡起超,孙兆元,孟媛,等.益气调血、扶本培元针法治疗老年性痴呆40例[J].陕西中医,2010,31(3)[8]王恩龙.“加味左归丸”治疗老年性痴呆20例临床观察[J].江苏中医药,2013,45(5):38-39