子宫腺肌病继发性痛经的针灸治疗思路探讨

2018/07/30 09:37

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侯学思1，程　璐，曲舒涵，赵吉平（北京中医药大学东直门医院针灸科，北京  100700）摘要：对于原发性痛经的针灸治疗临床运用普遍，科研成果丰富；对于继发性痛经的针灸治疗多以临床观察或病例报告形式呈现，对规范化、理论化的诊治思路重视不足。以子宫腺肌病继发性痛经为例，通过借鉴原发性痛经的治疗经验，结合现代研究进展，探讨此类病症的针灸诊治思路，突出辨病位、分病期、识病机对于选取经脉腧穴及刺灸法的重要作用。关键词：针灸；继发性痛经，子宫腺肌病；针灸诊治思路       继发性痛经指的是盆腔器质性病变导致的痛经，多发于育龄期女性，常见病因包括盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、宫腔粘连、宫颈狭窄[1]。其中，子宫腺肌病（adenomyosis）是指子宫内膜组织（腺体或间质）侵入子宫肌层，由于发生异位增生使子宫弥漫性增大而发生的良性病变[2]，人群发病率约20~25%[3-4]，可合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症。西医治疗主要目的在于减灭或消除病灶、减轻或消除疼痛、改善或促进生育、减少或避免复发，具体包括药物、手术和介入治疗[5]：药物治疗主要是针对本病激素异常采用相应的激素制剂，痛经症状突出者可直接采用非甾体类抗炎药以减轻疼痛；根治性治疗为子宫切除术，保守性手术中腹腔镜下病灶切除术发展较为成熟，但术后仍需使用激素制剂、且存在停药后症状复发等问题[6]。中医学没有与之直接对应的病名，可根据典型症状归入“痛经”“癥瘕”“月经过多”等范畴，目前广泛认可的病机是“瘀阻胞宫”，治疗以活血化瘀为主。      临床中发现，因子宫腺肌病导致的继发性痛经程度呈进行性加剧，较原发性痛经程度重，且常于经前1周开始，持续至整个经期结束，伴有经量增多和经期延长，严重影响患者的生存质量。对于针灸治疗原发性痛经的临床及试验研究较为丰富，本团队负责编制的《循证针灸临床实践指南：原发性痛经》于2014年由中国针灸学会标准化委员会发布实施。参照原发性痛经治疗思路，结合临床实践及现代医学研究进展，我们认为子宫腺肌病继发性痛经的针灸诊疗应在辨病的基础上，运用经络辨证、脏腑辨证辨病位，运用气血辨证分析不同病期的病机病性特点，从而指导治疗。1注重辨证，分析病位病机1.1  依据症状特点，辨经络与脏腑病位       痛经的描述首见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见”，提示疼痛症状主要在少腹部，疼痛伴有胀满、重坠等感觉，具有周期性发作的特点。《三因极一病证方论》曰：“多因经脉失于将理，产蓐不善调护，内作七情，外感六淫，阴阳劳逸，饮食生冷，遂致营卫不输，新陈干忤，随经败浊，淋露凝滞，为癥为瘕。”《妇人大全良方》曰：“妇人脏腑调和，经脉循环，则月水以时而无病。若乘外邪而合阴阳，则小腹胸胁腰背相引而痛，月事不调，阴中肿胀，小便淋沥，面色黄黑，则生瘕矣。”指出产后失于调理加之情志内伤、外感六淫，均可导致瘀血留滞，且劳逸失调，饮食不节等均可打乱机体原本的阴阳平衡，加重瘀滞，终至癥瘕。月经的产生主要是脏腑经脉气血及天癸作用于胞宫的结果，肝肾相济胞宫方可发挥主月经、胎产的作用；且从经脉循行和气血濡养胞宫方面分析，冲脉、任脉、督脉、带脉和足三阴经均与胞宫联系密切[7] ，其中，冲为血海、任主胞胎，与胞宫的关系尤其密切。      现代研究认为，子宫腺肌病的发生是由于妊娠、分娩、刮宫术及人工流产术，以及高雌激素与高泌乳素等造成子宫内膜基底层损伤，子宫内膜侵入肌层，其腺体和间质在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生而形成弥漫性或局限性病变，即子宫内膜-肌层结合带（junctional zone）稳定性的破坏。过去将该病划入子宫内膜异位症范畴，称之为“内在性内膜异位症”，但是子宫腺肌病是由于雌激素过高引起，考虑发病机制是多种原因如炎症、手术等破坏子宫内膜与子宫肌层之间屏障，使得子宫内膜侵犯肌层而发病，这与子宫内膜异位症不同，因此从1991年起国内不再使用内在性内膜异位症的说法[8]。有学者认为，雌激素通过作用于相关受体产生作用或发生病理反应的机制，能够在很大程度上阐释中医“肾-冲任-胞宫”轴的功能而且通过临床研究发现，调节“肾-冲任-胞宫轴”功能，对雌激素调节通路异常所致疾病也有很好的疗效[9]。因此，该病病位主要在胞宫、冲任，与肝、肾关系密切，病机主要是瘀阻胞宫、冲任失调。1.2  依据病期特点，分析气血变化      《圣济总录·妇人血气门》曰“妇人纯阴，以血为本，以气为用，在上为乳饮，在下为月事”，妇人行经、胎产等特殊的生理功能，皆以血为本，以气为用。生理情况下，月经期在阳气的推动下，血海由满而溢，胞宫泻而不藏，经血下泄，气血活动呈下行状态；非经期胞宫藏而不泻，阴血、阳气蓄积、渐长至充盛，为下一次月经做准备。《景岳全书·妇人规》所言：“瘀血留滞作癥，惟妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷或外受风寒……或积劳积弱，气弱而不行，总由动血之时，余血未尽，而有一时所逆，则留滞日积，而渐成癥矣”。子宫腺肌病由于瘀阻胞脉胞络，经血泄之不畅，加之瘀血久羁，胞络损伤，故在经期出现程度剧烈的疼痛，而非经期通常无明显症状，但由于瘀血不去、新血不生，患者常出现排卵功能障碍、乳房胀痛、情绪障碍、面色唇舌紫黯等症。       何瑜等通过问卷调查对子宫腺肌病痛经患者进行中医证候分析，发现单证型分布出现频率最高的为肾阳虚和血瘀，复合证型中肾虚气滞血瘀和气滞肾虚比例最高；体质中，气郁质和瘀血质为子宫腺肌病的易感体质，而其中容易发生痛经的为瘀血质[10]。      文献及临床研究均表明，本病病机的关键在于“瘀阻胞宫、冲任失调”[11]，而瘀血的形成，实则主于肝郁气滞，虚则主在肾阳不足。针灸治疗痛经的直接目的在于止痛，实则通过纠正经络、气血及脏腑功能的失衡状态，控制病情发展，进而促使瘀血内消，提高患者生存质量。因此遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，根据经期与经间期不同的病理特点，在活血化瘀的基础上分期论治，使冲任调畅、胞宫藏泄有度。2.分期论治，调血兼以安神2.1  经期：行气活血，通经止痛，取足太阴脾经穴为主       痛经发作时痛势剧烈，遵循“急则治其标”的原则，以迅速止痛为目的，以行气活血、通经止痛为基本治法[12]。以足太阴脾经穴为主，取地机、三阴交、次髎、十七椎等。有的患者常因小腹部疼痛而出现局部肌肉痉挛，不宜或不便于直接刺激，可先针刺远端的三阴交和地机，施以捻转泻法。地机为脾经郄穴，郄穴擅治急症，且阴经郄穴主血证，据《针灸大成》记载，地机主“腰痛不可俯仰……女子癥瘕”，故对经期小腹痛连腰骶、股内的主要症状效果突出；三阴交为脾经腧穴，善于调血，与地机协同起到活血化瘀止痛。二穴在针刺时，可不拘于标准取穴，临床上我们重视循经切诊。临床研究中发现，地机穴区的最痛反应点更可能是机体在病理状态下时该穴的实际位置，提示针刺该点可能会取得更佳的临床疗效[13],而且无论痛经属原发性还是继发性，患者小腿足太阴脾经循行线上常出现敏感反应，其中三阴交、地机、阴陵泉则见强反应点[14-16]。2.2  经间期：调和冲任气血，调理脏腑功能，取足太阴脾经、任脉穴为主      子宫腺肌病患者在经间期通常无明显的主观症状，有医家认为可将突出体征“癥瘕”作为治疗重点，着意于消癥散结[17]。同时必须考虑到瘀血的产生源经脉、脏腑、气血功能的失调，治疗以调和气血为法，取足太阴脾经穴继任脉腧穴，主穴为三阴交、关元、子宫、足三里，并根据虚实配和相应的腧穴：实证常配合谷、太冲，虚证常配中脘、气海，从本质上杜绝瘀血的产生，并促使蓄积之瘀血消散。2.3用针之要，无忘其神      取穴过程中，强调在患者小腿内侧足太阴经循行径路上进行循按、触压，找到最为敏感的反应点针刺，发挥针刺“住痛移疼”的作用[14]，并根据穴位局部肌肤的紧致或虚软判断病性虚实，指导配穴选择。更重要的是，通过循按过程中与患者进行交流、互动，调动患者积极配合治疗。由于子宫腺肌病所致的剧烈痛经、不孕、月经过多等症状，严重影响患者的生存质量，许多患者出现情绪低落、焦虑、易烦躁等不良精神状态，可以加用1~2个具有调神作用的穴位，如辨证属心血不足、阳气偏虚者，可取手少阴心经的原穴神门以温阳心血、安神镇静；瘀血日久有化热之象，见心烦、舌红者，可取手厥阴心包经的郄门穴以清热活血、宁心安神。《灵枢·本神》谓“脉舍神”，神定则气血调和，住痛移痛，提高疗效。        分期治疗与仅在月经来潮前3～10 d至经期第2 d治疗[12]不同，其顺应月经的周期性规律，从整体上调衡气血。经期每日1次以治标止痛，经间期每周2～3次以治本调理脏腑气血，使病理产物“渐消缓散”，从而有效预防经期发生疼痛。在治疗时间方面，每次留针20～30 min，痛重者可以留针1 h，留针期间宜数次行针加强刺激。连续治疗3个月经周期为一疗程，一般需治疗1～2个疗程。根据临床观察，通常在第1个疗程结束时，患者痛经程度即有明显降低，经血中大血块明显减少，经色黯淡、乏力、乳房胀痛等亦有不同程度改善，而且语言和取穴共同调神，增强患者治疗的信心，保证患者的依从性。3 小结       继发性痛经在治疗上应当充分考虑到与原发性痛经不同的方面，即子宫的器质性病变，因此在治疗亦须兼顾原发病及患者的精神状态，根据经络辨证、脏腑辨证、气血辨证，明确主要病机和月经周期不同阶段各自的病理特点，重视对于生殖轴的周期性调整，从而准确诊断，合理立法，精要处方，有效治疗，临床上对于症状的改善疗效确切。但是对于因器质性改变而出现的子宫增大、激素紊乱的是否同样具有显著的疗效，尚需深入研究。参考文献[1]罗颂平,谈勇.中医妇科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:94.[2]adenomyosis.MeSH of PubMed[DB].Year introduced,2013. [3]Vercellini P, Parazzini F, Oldani S, Panazza S, Bramante T, Crosignani PG. 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