火针治疗帕金森病疼痛验案举隅

2018/07/23 17:09

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李筱媛,王洪娟（山东青岛中西医结合医院，山东省青岛市， 266001）摘要: 帕金森病是常见的中枢神经系统退行性疾病，疼痛是困扰PD患者的非运动症状之一，却一直未受到足够的重视，慢性PD相关性疼痛常见且复杂难治，影响患者生活质量，目前治疗有局限性，缺乏中医治疗相关临床研究。本文通过经验报道，探讨火针疗法缓解帕金森疼痛的治疗策略。火针疗法配合普通针刺治疗不同类型帕金森病疼痛患者3例。3例病人取得良好疗效，缓解帕金森疼痛，改善运动症状，进行经验交流报告。旨在提高专科医生对帕金森病疼痛的关注度，发挥中医治疗优势，提高帕金森病疼痛临床诊疗水平，减轻家庭负担以及社会压力。关键词: 帕金森疼痛；火针疗法；病例报告Fire-Needle Therapy for Treatment of Parkinson's Disease-associated Pain: A Case ReportXiao-Yuan Li （Department of Neurology, Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine, Qingdao, China）Abstract: Parkinson’s disease (PD) is a progressive neurodegenerative disorder. Parkinson's disease-associated pain is a frequent complaint with complex pathogenesis in PD, which did not get enough attention and treatment. Pain in PD patients is severe, significantly affects the quality of life, which is lack of perfect therapy. Fire-Needle Therapy might be a specific and effective treatment strategies. 3 cases of patients suffered from different type PD-associated pain accepted fire-needle and acupuncture therapy. The perception of PD-associated pain improved in patients treated by Fire-Needle Therapy. It’s necessary to focus on intervention and the improvement of curative affection of Parkinson's disease-associated pain to relieve society burden. Key words: Parkinson's Disease-associated Pain；Fire-Needle Therapy；Case Report       帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是中老年人常见的中枢神经系统退行性疾病，包括震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍运动症状和嗅觉减退、便秘、睡眠行为异常等非运动症状。我国正处于帕金森病患病人数上升阶段，社会和家庭都承受了沉重的负担[1, 5]。帕金森病的运动症状受到高度重视，但近年的研究发现，超过90%的PD患者会出现非运动症状。PD相关疼痛是困扰PD患者的非运动症状之一，有研究报道发病率可达85%，其中，只有58%患者进行针对性治疗[2]。长期慢性疼痛可以导致患者生活质量的明显受损，但是临床上PD患者伴发疼痛未得到及时合理的治疗，这一现状严重影响了患者的社会功能。       我国对帕金森疼痛的研究起步较晚，目前国内有学者对帕金森病患者伴发疼痛的特点及其相关因素进行研究[4]，现有的治疗方法包括药物治疗、手术治疗等。药物治疗对于早期PD患者的疼痛症状疗效较好，中晚期患者则疗效不佳，临床上中晚期PD患者疼痛发生率高且更加严重，长期药物治疗会发生一些顽固的并发症，存在一定风险。手术治疗主要采取大脑深部电刺激术（DBS），费用昂贵，设备技术要求高，不易普及。有研究显示老年PD伴疼痛患者接受包括中医中药等物理疗法的比率明显高于非老年PD较高[12]，但是采用针刺治疗帕金森病疼痛的临床研究仍是空白。依据中医个体化辨证论治的特点，病例报告是中医理论的重要载体和经验传承的主要手段[8]，因此，就临证病例和个人总结进行回顾性病例报告，报告病例均由帕金森病专科医生诊断为帕金森病相关疼痛，排除其他原因所致疼痛。 病例报告(1)帕金森病合并颈肩背疼痛        患者，男，59岁，2016年3月，帕金森病3年余。双侧上肢震颤，行动迟缓3年余。3年余前左上肢不自主抖动，近半年出现右上肢不自主抖动，逐渐加重，现转身困难，精细动作差，表情淡漠。患者约3年半前出现颈部及双肩背部疼痛，疼痛分布呈 “衣架样疼痛”，VAS评分：5分。中医四诊可见：患者面色晦暗，形体消瘦，双肩背部疼痛，项背畏风，情绪低落，夜寐易惊，纳可，大便秘，小便可，触及颈肩背板硬，舌暗苔黄腻，脉细涩。病因病机分析：年逾五旬，正气始衰，背曲肩随，气血失和，荣卫之道泣涩不行，经气流注不畅。治则：扶阳益气，温通经络。取双侧穴位：肩井、肩髎、肩髃、臂臑、臑会。操作：首先肩井火针轻点刺0.3寸，继而其余穴位普通针刺，针刺得气:肩髃、肩髎、臂臑、臑会直刺1.5寸提插捻转泻法1分钟，留针30分钟，每3天治疗1次，共计治疗7次，患者疼痛缓解，VAS评分：3分，情绪渐好。       按：肩井属足少阳胆经，又是手足少阳、阳维交会之处，可治项强，«针灸甲乙经»、«外台秘要»均记载治疗肩背痛，需要值得注意的是，肩井深部有肺尖，切不可深刺，以防形成气胸，形体瘦削者慎用此法。肩髃属于手阳明大肠经，«铜人»记载肩髃治疗筋骨酸痛。臂臑属于手阳明大肠经，别名“颈冲”，阳明经多气多血，刺臂臑以调气血，«资生经»记载臂臑治疗肩背痛，与肩髎同为«针灸大成»记载治疗臂痛。肩髎属于手少阳三焦经，在肩髃后方。髎，孔隙也。三焦经气通调水道，调整周身水液代谢，本穴祛风除湿功著。臑会属于手少阳三焦经，汇集少阳经及阳明经天部的阳气，所主痛症“肩肿引胛中痛……肩酸重腋急痛肘难屈伸”， «资生经»记载臑会治疗气肿痉痛。肩髎、肩髃、臂臑、臑会同为«外台秘要»记载治疗肩痛。 (2)帕金森病合并下肢小腿疼痛       患者男，71岁，2015年10月，帕金森病12年余。四肢震颤，行动迟缓12年余。12年余前左上肢不自主抖动，逐渐发展为四肢不自主抖动，伴动作缓慢，转身困难，翻身困难，易疲劳，嗅觉减退，便秘，情绪低落。患者约2年前左下肢小腿痛，他处推拿针灸无明显改善，近2周出现左足大趾板硬痉挛、疼痛伴下肢肿胀，VAS评分6分，服用治疗帕金森病药物“剂末”时疼痛加重。中医四诊可见：患者面色晄白虚浮，形体虚胖无力，肢体震颤僵直，纳少，时有恶心，倦怠乏力，大便秘结，小便可，寐多。舌红胖大苔白厚腻，脉滑尺弱。病因病机分析：年事已高，正气衰惫，肾衰脾弱，而伏痰久存于经筋脉络，气血不通，脉道痹阻。治则：温养阳气，扶正驱邪。取左侧穴位：阿是穴、太白、阳辅、复溜、飞扬。操作：首先小腿阿是穴火针点刺0.8寸，继而其余穴位普通针刺，针刺得气:太白向足大趾斜刺0.5寸捻转补法1分钟；阳辅直刺0.8寸提插捻转泻法1分钟；复溜直刺1.0寸提插捻转补法1分钟；飞扬向上斜刺1.0寸提插捻转泻法1分钟,均留针30分钟，每2天治疗1次，治疗2周后，患者疼痛缓解，VAS评分：3分，足趾活动较前灵活自如，下肢肿胀减轻，行动能力改善，情绪抑郁好转。       按：阿是穴又名天应穴，气血异常聚积之处，随病而定，病人出现左下肢异常疼痛，反应疾病处于发生发展的过程中，治疗当以痛为腧，温通上下，宣散气血，刺之可验。太白属于足太阴脾经，既是输穴，乃是经气渐盛之处，“输主体重节痛”，又是脾经原穴，可制下部水湿之气，«针灸大成»记载太白治骨痛。阳辅是足少阳胆经经穴，少阳经沟通表里内外，«外台秘要»记载阳辅治疗“筋缩急，诸节痛上下无常处”, «针灸大成»记载治疗髀枢痛，是笔者临证治疗帕金森病下肢肌强直的要穴。复溜是足少阴肾经经穴，«外台秘要»记载治疗足跗上痛,刺之可使经气如水流在此渐复渐长。飞扬是足太阳膀胱经络穴，通于相表里的少阴肾经，«外台秘要»记载飞扬治“身痛、膗中痛”，此穴气血畅通则下肢轻盈灵动。(3)帕金森病合并腰背痛       患者女，65岁，2015年12月，帕金森病1年。双侧上肢及右下肢震颤近1年。患者近1年来出现右上肢不自主抖动，逐渐发展双侧上肢及右下肢震颤，转身活动可，否认嗅觉减退。患者约2年前腰背部疼痛，经查腰椎CT及MRI显示：腰椎退变。多方推拿针灸拔罐治疗均无明显改善。现患者腰背部疼痛，VAS评分：4分。中医四诊见：患者面色少华，形体中等，腰背疼痛酸胀不适，活动及休息均无缓解，夜寐可，纳可，二便调，腰背触诊未及条索等。舌淡苔白腻，脉沉无力。病因病机分析：年逾六旬，肾气不足，失于温煦，气血不通，筋骨濡养不足。治则：补肾温阳，行气通经。取双侧穴位：大肠俞、腰阳关、肾俞、环跳、委中。操作：首先双侧大肠俞火针点刺0.5寸，继而其余穴位普通针刺，针刺得气：腰阳关、肾俞直刺1.0寸提插捻转补法1分钟；环跳直刺1.5寸提插泻法1分钟;委中直刺1.0寸提插捻转泻法1分钟，均留针30分钟，每2天治疗1次，治疗3次后，每3天治疗1次，共计6次治疗后，患者疼痛症状减轻，VAS评分：2分。       按:大肠俞、肾俞均属于足太阳膀胱经，膀胱俞可治风劳腰脊痛，«外台秘要»记载膀胱俞治疗腰痛。肾俞位于腰部，腰为肾之府，肾主骨，刺之补肾强腰，温化寒湿水气。腰阳关属于督脉，位居腰背，经脉之气通于大肠俞，功擅祛寒除湿、舒筋活络。委中是足太阳膀胱经合穴，“腰背委中求”，是治疗腰背痛常用穴，激发经气舒筋活络，功擅祛除下焦湿热，善治腰及下肢病证。«资生经»记载环跳与委中共同治疗髀枢痛。环跳属于足少阳胆经，足太阳与足少阳经在此处交会，以往临床常用于治疗坐骨神经痛，«铜人»记载环跳治疗“腰胯痛不得转侧”，笔者体验运用此穴治疗腰侧部位疼痛有良效。讨论       火针治疗帕金森疼痛，要注意操作方式，一般选取1-2穴位，交替选穴，点燃酒精灯，一手持针，烧针后迅速地刺入穴位后出针，深度约0.3-0.8cm左右为宜。避开大血管，勿过深伤及组织脏器。若出血，局部按压止血。保持局部清洁。火针治疗常选取疼痛部位阿是穴，或者疼痛阶段对应夹脊穴。配合普通针刺，（1）局部选穴：颈肩背部疼痛，常选取肩髎、肩髃、天宗、膈俞等；腰臀部疼痛，常选取腰阳关、大肠俞、肾俞、环跳、承扶等；上肢部疼痛，常选取曲池、会宗、臂臑、手三里、手五里等；下肢部疼痛，常选取浮兔、阳陵泉、委中、承山、照海等；膝关节周围疼痛，常选取犊鼻、鹤顶、血海、内膝眼等。（2）远端选穴：常选合谷、中渚、小海、昆仑、绝骨、委中等。      PD疼痛最常见的疼痛类型是骨骼肌疼痛, 常见肩背痛、运动症状相关性疼痛[3]，大多位于颈部、四肢近端、脊柱旁和腓肠肌等部位。上海地区研究[6]发现在PD早期阶段，女性发病率高、发病年龄高、疼痛频率高、疼痛先于运动障碍症状、疼痛持续时间较长。从中医角度分析，帕金森病伴疼痛的基本病机为气机受阻，气血运行不畅。引起疼痛的病因多为寒邪，寒性收引，易伤阳气。气收则滞，血寒则凝，气血经脉不通，继而内生痰湿、瘀血等，不通则痛；另一方面，久病则气耗，血为气之母，气为血之子，气血互生，寒伤阳气，气耗血虚，不荣则痛，脏腑经脉失于濡养导致疼痛。针灸是祖国医学中的重要组成部分，通过疏经通络、行气活血的作用原理，在治疗各种痛症方面疗效突出，尤其以其无副作用等优点显示出了独特优势。火针疗法自《内经》中首次用文字记载至今，历史悠久，《素问·调经论》：“病在筋，调之筋，病在骨，调之骨，燔针劫刺。”提到火针可以治疗痹证、寒证、经筋证、骨病。经过数千年历代医家的研究和临床实践，火针技术不断拓宽和发展，临床应用广泛，如今己成为针灸疗法中一支独特的医疗体系。火针疗法作为一种针刺结合火热导入人体的治疗方法，切中疼痛病理机制，更加能够充分体现针灸治疗痛症的原理。《素问·调经论》中说：“五脏之道，皆出于经遂，以行气血，血气不和，百病乃变化而生，是故守经遂焉。”治痛须求本，邪去痛自除。有实验采用红外热象图观察到火针治疗后病变部位的温度提高[10],可以改善机体循环。临床实践证明，火针可以缓解多种疾病疼痛[9, 11]。火针疗法的治病机理在于温通，人身之气血喜温而恶寒，温则流而通之，火针温热助阳，激发经气，扶正驱邪，温煦机体，疏通经络，从而达到温阳通经止痛的作用效果。 结论       慢性PD相关性疼痛是常见且复杂的并发症，发病机制复杂[7]，影响患者生活质量，目前治疗大多通过调整左旋多巴、加用镇痛药物缓解，有一定局限性，缺乏中医治疗相关临床研究。国医大师贺普仁教授创立了针灸三通法[13]，火针疗法是其“温通法”的代表，临床应用广泛。通过临床经验观察总结笔者发现火针疗法治疗帕金森疼痛效果良好，缓解帕金森疼痛，改善运动症状，减少左旋多巴等效剂量，减轻抑郁等，进而对临床案例进行报告。进行经验交流，旨在增强专科医生对帕金森病疼痛的关注度，提高帕金森病疼痛临床诊断能力，找到有效的治疗策略，提升有效治疗水平，减轻家庭负担以及社会压力。参考文献[1] V.P. Calabrese, Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations, 2005 through 2030[J]. Neurology, 2007 Jul 10;69(2):223-4; author reply 224.[2] B.H. Quittenbaum, B. Grahn, Quality of life and pain in Parkinson's disease: a controlled cross-sectional study[J].Parkinsonism & Related disorders, 2004, Mar;10(3):129-36 [3] P. Valkovic, M. Minar, H. Singliarova, J. Harsany, M. Hanakova, J. Martinkova, J. Benetin, Pain in Parkinson's Disease: A Cross-Sectional Study of Its Prevalence, Types, and Relationship to Depression and Quality of Life[J].PloS one, 2015, Aug 26;10(8):e0136541.[4] 林晓光,刘卫国,林兴建.帕金森病疼痛的临床特点及影响因素[J].临床神经病学杂志,2014,27(4): 244-247.[5] 刘疏影,陈彪.帕金森病流行现状[J].中国现代神经疾病杂志,2016,16(2): 98-101.[6] 宋玉,张亮,暴杰,等.上海地区帕金森病患者慢性疼痛及其有关影响因素的临床研究[J].中国临床神经科学, 2014,22(6): 619-625.[7] 佟晴,张克忠.帕金森病伴疼痛发病机制的研究进展[J].中国临床神经科学,2013,21:(4):474-477.[8] 杨红,费宇彤,刘建平.中医临证医案与专家经验的报告方法——病例报告的设计[J].中医杂志,2008,49(3):215-217.[9] 黄石玺;毛湄;浦晶晶,等.毫火针配合温和灸治疗带状疱疹后神经痛临床研究[J].中国针