挑刺拔罐结合针刺治疗C5-C6单节段神经根型颈椎病的临床观察

2018/07/23 15:56

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陶一鸣1，2，汤双红1，2，周清莲1，2，杜艳军1，2(1 湖北中医药大学针灸骨伤学院，武汉 430061  2 针灸治未病湖北省协同创新中心，武汉，430061)摘要：目的：观察挑刺拔罐结合针刺法治疗C5-C6单节段神经根型颈椎病患者的临床疗效。方法：选取2015年9月至2017年4月所收治的56例C5-C6单节段神经根型颈椎病患者按照就诊的先后顺序随机分为挑刺拔罐结合针刺组（以下简称治疗组）和常规针刺组（以下简称对照组），每组各28例。对照组予以常规针刺治疗，选取C4～T1节段两旁的夹脊穴、风池（双侧）、天柱（双侧）、大椎穴为主穴，使用规格为0.30mm×40mm一次性针灸针，颈部夹脊穴稍向椎体方向斜刺15～30mm，均采用提插捻转平补平泻的手法，以患者感胀麻且针感放射至病所为佳。留针30min，隔日一次，5次作为一个疗程，治疗2个疗程共21天；治疗组先局部挑刺拔罐，后常规针刺治疗。选择C5～C6颈椎棘突、横突附近或肩胛区的疼痛敏感点为挑刺点，左手固定挑刺部位，右手持三棱针迅速刺入皮肤1～2mm，随即将针身倾斜纵行挑破皮肤，挤出少量血液或粘液。再嘱患者自行活动患肢，若疼痛未缓解，继续刺入3～5mm，将针身倾斜并使针尖轻轻提起，针尖由深到浅牵拉皮下纤维，纵行挑断或挑尽皮下白色纤维。挑刺结束即予局部拔罐，留罐5min，清理血液并消毒，创可贴贴敷。首日即予上述挑刺拔罐1次，后每隔10日再行1次，总共挑刺3次，第2日开始结合对照组之常规针刺治疗。采用McGill疼痛问卷表（MPQ）和VAS疼痛评分，动态观察其PRI总分及PPI、VAS疼痛评分，比较治疗前后肱二头肌和斜方肌上支的中位频率(MF)及两组患者临床疗效。结果：（1）治疗组和对照组总有效率分别为96.43%和71.43%，治疗组和对照组复发例数分别为为0例和14例，差异具有统计学意义（P＜0.05）；（2）两组患者经治疗后、较治疗前均明显下降（P＜0.05），且治疗组降低较对照组更明显（P＜0.05），随访时治疗组各项评分仍保持平稳或下降趋势；（3）与治疗前相比，两组患者患侧肱二头肌和斜方肌上支MF值均明显升高（P＜0.05）；与对照组治疗后相比，治疗组患侧MF值上升更显著（P＜0.05），提示治疗组方案优于对照组。结论：单纯针刺和先挑刺拔罐后针刺治疗均能改善C5-C6单节段神经根型颈椎病患者临床症状，但是先挑刺拔罐后针刺治疗疗效更为显著。关键词：神经根型颈椎病；针刺；挑刺拔罐Clinical Observation on Treatment of C5 - C6 Single - segment Nerve Root Cervical Spondylopathy by Acupuncture and Cupping Combined with AcupunctureTAO Yiming1.2, TANG Shuanghong1.2, ZHOU qinglian1.2, DU Yanjun1.2，*（1College of Acupuncture and Orthopedics,Hubei University of CM, Wuhan 430061, China；2Acupuncture and Moxibustion Department in Hospital of TCM in Hubei Province, Wuhan 430061, China；*Corresponding author）Abstract: Objective: To observe the clinical curative effect of pricking and cupping combined with acupuncture on C5-C6 single-segment nerve root type cervical spondylosis. Methods: Fifty-six patients with C5-C6 single-segment cervical ganglion disease who were treated from September 2015 to April 2017 were randomly divided into three groups: acupuncture and cure group (hereinafter referred to as "treatment group") and conventional needle Thorn group (hereinafter referred to as the control group), each group of 28 cases. The rats in the control group were treated with conventional acupuncture, and the Jiaji points on both sides of the C4 ~ T1 segment were selected. The main points were 0.30mm × 40mm disposable acupuncture and moxibustion Needle, neck Jiaji point slightly toward the vertebral direction obliquely thorn 15 ~ 30mm, are used to mention inserted twist twists and turns fill the method of diarrhea to patients with sensation and needle sensation radiation to the disease is better. Stay needle 30min, every other day, 5 times as a course of treatment, treatment of 2 courses a total of 21 days;Treatment group before the top of the cupping, after conventional acupuncture treatment. Choose C5 ~ C6 cervical spinous process, near the transverse process or scapular pain sensitive points for the pick points, left hand prick site, right hand holding the three-pointed needle into the skin quickly 1 ~ 2mm, then the body slanting longitudinal skirt , Squeeze a small amount of blood or mucus. And then told the patient to exercise their own limb, if the pain did not ease, continue to pierce 3 ~ 5mm, the needle body tilted and gently lift the tip, the tip from deep to shallow traction subcutaneous fibers, longitudinal or stripped subcutaneous white fiber. The end of the prick is to local cupping, leaving the tank 5min, clean up the blood and disinfection, The first day that the above cupping cupping 1, after every 10 days and then 1 times, a total of three strokes, the first two days combined with the control group of conventional acupuncture treatment. (MPQ) and VAS pain score were used to dynamically observe the total score of PRI and PPI and VAS pain scores. The median frequency (MF) of brachial biceps and trapezius muscle before and after treatment were compared between the two groups Clinical efficacy. Results: (1) The total effective rate of the treatment group and the control group were 96.43% and 71.43% respectively. The number of recurrence cases in the treatment group and the control group were 0 cases and 14 cases respectively (P <0.05); (2) (P <0.05). The scores of the two groups were significantly lower than those of the control group (P <0.05), and the scores of the treatment group remained stable or decreased at the follow-up (P <0.05). Compared with the control group, the MF value of the ipsilateral biceps and trapezius were significantly higher than those in the control group (P> 0.05) Significant (P <0.05), suggesting that the treatment group program is superior to the control group. Conclusion: Acupuncture and acupuncture alone can improve the clinical symptoms of cervical spondylosis of C5-C6 single-segment nerve root, but the effect of acupuncture treatment after cupping and cupping is more remarkable.Key words: cervical spondylotic radiculopathy; acupuncture; prick-bloodletting combined with cupping      神经根型颈椎病（cervical spondylosis of nerve root type,CSR）是指由于单侧或双侧脊神经根受压或受刺激，累及病变部位及周围的肌肉、筋膜等组织，主要症状为颈肩部疼痛，患侧上肢持续性或间歇性疼痛和（或）麻木，颈部活动障碍。严重者会出现颈部僵直、活动受限，颈部肌肉痉挛，受累节段棘突压痛[1]。目前，神经根型颈椎病的发病率占各型颈椎病总发病率的60％～70％，它严重影响了患者的生活质量，但针灸、推拿等保守治疗可获良好效果［2］。本实验探讨挑刺拔罐结合针刺对CSR患者治疗前后临床症状及阳性体征的治疗效果。1 临床资料1.1 一般资料       56例患者来自2015年9月至2017年4月武汉市中心医院和湖北中医药大学国医堂针灸科门诊，按首次就诊的顺序随机分为对照组和治疗组，每组28例，收治的56例CSR患者中男性25例，女性31例。治疗组28例中男11例，女17例，平均年龄为（43.36±1.8）岁，平均病程（2.8±0.26）年；对照组28例中男14例，女14例，平均年龄为（41.11±0.5）岁，平均病程（2.9±0.39）年。两组病例在性别、年龄、病程上比较无统计学差异( P> 0.05)，具有可比性。详见表1          <img src="/Public/uploads/image/20180723/1532332181344880.png" title="1532332181344880.png" alt="QQ截图20180723154650.png"/>1.2病例选择标准        诊断标准参照国家中医药管理局制定的中医病证诊断标准[3]。纳入标准：①颈部CT或MRI提示单侧神经根受压的责任椎间隙为C5～C6椎间隙，其椎间隙可见骨质增生或椎间孔变小，伴或不伴有该间隙的椎间盘退变或突出，即单侧C6神经根受压型CSR；②单侧上肢尤其是前臂桡侧及虎口区出现放射性疼痛及麻木；④配合医生治疗,合作完成临床效果观察者。排除标准：①肩周炎、胸廓出口综合征、肱二头肌腱鞘炎、网球肘等颈椎外病变所致上肢疼痛患者；②合并心脑血管、肝、肾及造血系统等严重原发性病变患者；③急性颈痛或慢性颈痛急性发作致头颈不能活动；④颈部有外科手术史或颈椎、颈部软组织和颈髓肿瘤、结核或颈部存在严重创伤；⑤1月内对颈椎病有专科治疗者。2 治疗方法       对照组：选取C4～T1节段的夹脊穴（双侧）、风池（双侧）、天柱（双侧）、大椎穴。患者取俯卧位，常规消毒施术部位，使用规格为0.30mm×40mm一次性针灸针，颈部夹脊穴稍向椎体方向斜刺15～30mm，采用提插捻转平补平泻的手法，以患者感胀麻且针感放射至病所为佳；针刺风池穴时，向同侧口角下方刺入15mm～30mm，留针30min。隔日1次，5次作为一个疗程，治疗2个疗程共21天。治疗结束3个月后随访，观察疗效。       治疗组：先挑刺拔罐，后予常规针刺。患者取俯卧位，充分暴露颈肩背部，嘱患者放松片刻，选择C5-C6颈椎棘突、横突或肩胛区疼痛的敏感点；若患者无压痛点,则在C5-C6节段周围紧靠后正中线选点；若有明显的项韧带钙化或有条索样、颗粒样的结节,则在该处选点。每次选择2～3点作为挑刺反应点。医者戴一次性手术手套，常规消毒施术部位，左手固定挑刺部位，右手持三棱针迅速刺入皮肤1～2mm，随即将针身倾斜纵行挑破皮肤，使之出少量血液或少量粘液；嘱患者自行活动患肢，若疼痛未缓解，再刺入3～5mm左右深，将针身倾斜并使针尖轻轻提起，针尖由深到浅牵拉皮下纤维，纵行挑断或挑尽皮下白色纤维。挑刺结束立即给予局部拔罐，留罐5min，清理血液并消毒，创可贴贴敷。首日即予上述挑刺拔罐1次，后每隔10日再行1次，挑刺3次总共21天；第2日开始同上述常规针刺治疗（如临床症状消失可提前结束治疗）。治疗结束3个月后随访。3 疗效观察 3.1 观察指标       ①采用McGill 疼痛问卷表(McGill pain questionnaire , MPQ) [4]，记录疼痛评分总分(PRI)、现有疼痛强度(PPI) 、目测类比定级法(VAS)三项指标以评定治疗前后以及随访时疼痛程度；②采用ME6000表面肌电仪采集患者表面肌电数据，然后选择 MegaWin 3.1版软件对数据进行处理，测试治疗前后双侧斜方肌上部以及肱二头肌等长收缩下的中位频率 (median frequency,MF)[5]。3.2疗效标准[6]         ①痊愈：症状、体征消失，颈部活动正常，肌力正常，不影响活动及工作，随访3个月无复发；②显效：症状、体征基本消失，仅在劳累或天气变化时有轻度症状，不影响日常生活；③有效：症状、体征减轻，颈部活动好转，没有复发，或对活动有影响；④无效：症状、体征、颈部活动无改善，或加重。4 统计学方法实验数据采用 SPSS22 医学统计软件处理，结果用“X土S”表示，总有效率比较组间差异采用卡方检验四格表资料的Fisher确切概率法统计。组间比较的数据采用重复测量资料的方差分析。组内比较的数据采用配对设计t检验。5 治疗结果5.1治疗前后及随访时两组患者PRI总分比较图1示两组CSR患者治疗前，其PRI总分没有统计学差异（P>0.05）,PRI评分经治疗后均明显下降，随访时对照组PRI总分可见回升，治疗组则变化趋于平稳；表2示经治疗后，与对照组PRI总分比较，治疗组则显著降低（P<0.05），提示治疗组方案对患者PRI总分有显著改善作用。<img src="/Public/uploads/image/20180723/1532332264857716.png" title="1532332264857716.png" alt="QQ截图20180723154711.png"/>图1  两组CSR患者PRI总分在不同时间点变化折线图表2两组神经根型颈椎病患者治疗前后及随访时PRI总分比较 (X土S) 5.2治疗前后及随访时两组患者PPI评分比较       图2示两组CSR患者治疗前，两组PPI评分没有统计学差异（P>0.05）,经治疗后PPI评分均明显下降，随访时对照组PPI评分可见回升，治疗组则平稳下降；表3示经治疗后，与对照组PPI评分比较，治疗组则显著降低（P<0.05），提示治疗组方案对患者疼痛评分有显著改善作用。<img src="/Public/uploads/image/20180723/1532332322610622.png" title="1532332322610622.png" alt="QQ截图20180723154722.png"/><img src="/Public/uploads/image/20180723/1532332385342466.png" title="1532332385342466.png" alt="QQ截图20180723155202.png"/>5.3治疗前后及随访时两组患者VAS评分比较       图3示两组CSR患者治疗前，两组VAS评分没有统计学差异（P>0.05）,经治疗后VAS评分均明显下降，随访时对照组VAS评分可见回升，治疗组则平稳下降；表4示经治疗后，与对照组VAS评分比较，治疗组则显著降低（P<0.05），提示治疗组方案对患者疼痛评分有显著改善作用。<img src="/Public/uploads/image/20180723/1532332472499683.png" title="1532332472499683.png" alt="QQ截图20180723155307.png"/> 注：与对照组同侧相比，1)P>0.05;与组内健侧相比2）P<0.05;与组内治疗前比3）P＜0.05;与对照组治疗后比4）P<0.055.3疗效结果 <img src="/Public/uploads/image/20180723/1532332552616676.png" title="1532332552616676.png" alt="QQ截图20180723155449.png"/>6 讨论       颈椎病属痹症、项强的范畴。《灵枢·大惑论》言：“邪中于项因逢其身之虚”；《诸病源候论》在《内经》基础上提出“项强由体虚,腠理开,风邪在于筋故也。……邪客关机,则使筋挛；邪客于足太阳之络,令人肩背拘急也”等。可见本病的外因多为风寒湿邪侵袭颈部阳经经络,或外伤扭挫、伏案工作使颈部脉络受损；内因多为机体肝肾不足，脉络空虚。故本病多属本虚标实之证，治宜活血祛瘀，温经通络。      针刺具有疏通经络，调理脏腑、益气活血化瘀，祛风止痛之功效。针灸作为临床上治疗本病最简单常用且安全无毒副作用的疗法，单纯针刺虽行之有效，但往往具有疗程长、易复发等局限［7-8］。而本研究运用挑刺拔罐结合针刺治疗则综合了挑刺、拔罐和单纯针刺等疗法的优点，疗效显著，且3月后治疗组在随访时的复发率为零。挑刺法是三棱针操作法之一，它具有创伤小、不留疤痕、刺激性强的特点［9］。《素问·皮部论》指出：“皮者，脉之部也，邪气客于皮，则腠理开，开则邪气客于络脉”，挑刺刺激的层次相对表浅，主要在皮肉之间，通过三棱针挑刺刺激阳性反应点既可促进邪气外泄，又可防止病邪深入经脉脏腑。《本草拾遗》言：“罐得火气合于内,即牢不可脱，肉上起红晕,罐中有水气出，风寒尽出。”挑刺后通过局部拔罐,加强祛风散寒，消肿止痛之效，并能化瘀生新，顾护卫阳。      从现代医学角度讲，挑刺部位均接近病变组织，其下分布有脊神经根后支及其相应的动、静脉丛，挑刺加速了局部血液的流通,改善局部供血及供氧，增加毛细血管的通透性,减少炎症物质的渗出,以消除水肿［10-11］。罐法有利于将致痛物质迅速排出患者机体，可迅速减轻水肿、解除粘连［12-13］。同时挑刺后拔罐还可消除局部肌肉的紧张和痉挛,调节颈椎椎体力学平衡状态,减轻对神经根的牵拉及压迫，改善局部微循环其周围组织代谢，通过脊神经、交感神经干的神经-内分泌调节，使颈部功能趋于协调，加速病变组织的修复［14］。本研究中也发现，挑断病变部位白色纤维后嘱患者自行活动患肢，多数患者疼痛可明显缓解。表面肌电信号（surface electromyography，sEMG）是浅层肌肉肌电信号和神经干上电活动在皮肤表面的综合效应，能在一定程度上反映神经肌肉的活动［15-17］。sEMG既可反映电极所触及的多个运动单位在时间和空间上的生物电活动，也可作为反映肌肉疲劳的肌电信号，是肌肉发生生理改变的重要信息[18-20],故目前很多学者采用sEMG技术开展颈部肌肉疼痛的相关研究［21-23］。当肌肉疲劳时，sEMG信号功率谱大多由高频向低频漂移[21]，其中频域指标 MF在时间序列曲线上呈递减变化，提示MF值是检测肌肉疲劳程度的敏感指标之一。C5-6间隙作为CSR的好发部位［1］，其C6神经根受损时其所支配的肱二头肌及斜方肌上支具有易疲劳特征[21-22]。本研究结果显示，治疗组CSR患者治疗前患侧斜方肌上支和肱二头肌MF值均较健侧水平降低，治疗后及随访时患者患侧MF值较治疗前均有显著提高，且治疗组较对照组提高更明显，提示治疗组斜方肌和肱二头肌的功能状态得到有效改善。同时MPQ各项评分降低及其下降趋势也提示其临床症状的显著改善。该结果与李波等［24］的研究结果一致。在本次研究过程中，我的体会有以下四点：①依“候痛所在””必先按而在久应于手”的思想，准确查找最痛点；②依经筋理论，经筋所过之处的颗粒状痛性结节即是阳性筋结点，且多在手三阳经筋上循阳性反应点；③挑刺拔罐后隔日针刺颈夹脊穴针对该病正虚的病机通督振阳，激发正气，行气活血以濡养筋脉；④CSR患者病程越长，缓解越慢，可挑刺反应点越多，适当增加疗程，有助于防止复发。参考文献[1] 黄晓琳，燕铁斌.康复医学［M］.人民卫生出版社，2013：211.[2] 张世民，刘昱彰，张兆杰等.颈椎间盘切除及椎间孔减压术治疗神经根型颈椎病[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(1)：7-9. [3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准2012版(中华人民共和国中医药行业标准)[M].中国医药科技出版社,2012:189-190.[4] 李黄彤，黄泳.用简化McGill量表评定薄氏腹针对头、身、肢体疼痛的影响[J].中国全科医学，2005，8(18):1540-1542.[5] 吕宏,高亮亮,孙丹等.表面肌电图评估神经根型颈椎病手术效果的研究［J］.脊柱外科杂志，2011,9（1）:14-16[6] 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