针灸促进颅脑损伤意识障碍恢复的临床研究进展

2018/07/09 15:56

本站原创

1266

贾坤平,孙忠人(黑龙江中医药大学第二附属医院，哈尔滨，150001)摘要：颅脑损伤造成意识障碍的恢复治疗在近年来已逐渐成为临床医学研究的热点，而针灸在治疗这种病症时有独特的疗效。本文阐述近15年针灸在颅脑损伤意识障碍恢复中的应用，从针灸治疗、针灸结合高压氧、综合性治疗的临床效果概括总结针灸在颅脑损伤意识障碍恢复中的作用，并探讨其可能作用机理。发现目前有效治疗意识障碍的针灸治疗手段多以强刺激为主，并列举了目前最典型的针灸腧穴方法与其他国内外诊疗手段，为进一步深入研究针灸促醒的作用机制及临床治疗方案优化提供参考。关键词：针灸，颅脑损伤，意识障碍，促醒       近年来，随着医疗水平的不断提高，社会经济和交通事业的发展，颅脑损伤的死亡率大大降低，随之而来的意识障碍、植物生存状态明显增加，目前尚缺乏行之有效的治疗手段，为社会及家庭增加了巨大经济负担。在最近几年里，针灸治疗意识障碍恢复取得了一定的临床疗效，逐渐成为研究的热点。本文就近15年来针灸促醒颅脑损伤意识障碍恢复的文献做一总结。1  针灸为主治疗       刘爱芹等[1]将73例持续性植物状态（PVS）患者随机分为治疗组（37人）和对照组（36人），对照组予常规药物、护理治疗，营养支持，高压氧及声光刺激，治疗组在对照组治疗基础上加用扶正促醒针刺法，结果在PVS平均积分上治疗组明显优于对照组（P＜0.05）。刘尧尧[2]将85例颅脑损伤昏迷患者随机分为两组，即神经外科组与针灸促醒组。其中针灸促醒组在神经外科组治疗的同时采用不同的针灸促醒治疗，结果显示针灸促醒组到的患者清醒率为88.10%，而神经外科组为65.12%。此外，与神经外科组相比，针灸促醒组患者清醒的时间大幅度缩短，治疗与恢复期效果更佳，植物人与死亡比例更低（P＜0.05）。刘水生等[3]将100例颅脑损伤患者随机分为治疗组和对照组，每组各50例，治疗组在常规治疗基础上加用醒脑开窍针法，疗程30天，结果显示治疗组预后恢复良好为80%，对照组为20%；治疗组清醒40例，对照组30例，但两组死亡率无显著差异（P＞0.05）。陆建华[4]将74例神经外科昏迷患者74例随机分为对照组和观察组各37例，入院后均予常规药物治疗及护理，此外，观察组加用针灸联合运动疗法，治疗3个月后，观察组治疗的总有效率为83.78%，显著高于对照组的62.16%。同时观察组的平均促醒时间亦少于对照组（P＜0.05）。刘剑平等[5]选取昏迷时间超过3周、格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分的重型颅脑外伤致长期昏迷患者随机分为观察组15例和对照组14例，两组均给予相同的西医基础治疗，观察组额外选用百会、水沟、涌泉等穴，加用电针治疗，每次30分钟，再留针30分钟，每日一次，结果表明观察组患者的苏醒时间及促醒率均优于对照组。周勇[6]将92例重度脑外伤技术星期患者92例随机分为对照组和观察组各46例，对照组予营养和对症支持等常规治疗，治疗组在常规治疗基础上选取百会、水沟、内关、足三里、膈俞、血海、神阙穴针刺，结果表明观察组凝血功能改善较对照组明显，观察组患者平均苏醒时间较对照组缩短。周征等[7]将30例重型颅脑损伤患者随机等分为研究组和对照组，对照组予常规治疗，研究组同时配合针灸治疗，检测并记录第1～7天的颅内压（ICP）和脑灌注压（CPP），并观察患者的清醒时间。结果表明，针灸治疗有助于降低颅内压，改善脑灌注压，缩短昏迷时间。葛容君[8]将46例颅脑外伤昏迷患者随机分为观察组和对照组各23例，两组均予西医治疗，观察组在西医治疗的同时予百会、劳宫、涌泉和风池等穴位针刺治疗，结果观察组的患者苏醒率为86.96%，对照组为56.52%，观察组疗效优于对照组（P＜0.05）。郭杵强等[9]按随机数字表法将60例颅脑损伤致昏迷患者随机分为实验组和对照组各30例，对照组采用西医常规治疗，实验组在此基础上，在术后第2天予针灸治疗，疗程为4周。结果表明治疗后两组患者的GCS评分均有所提高，但实验组提高程度高于对照组；实验组GOS评分优于对照组；术后第7天，两组血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）和血清S-100B蛋白均较治疗前降低，，但实验组下降程度较对照组明显。2  针灸结合高压氧治疗       曹文胜等[10]对26例持续性植物状态患者应用针刺头穴和体穴（均连接电针）加高压氧舱疗法，同时结合患者病情，分别予脱水、抗感染、营养脑细胞及神经康复辅助治疗，成功促醒18例，好转7例，有效1例。陈启波[11]将70例颅脑损伤患者随机分为两组，对照组34例，予营养神经、促醒、预防癫痫、抗感染等常规治疗，治疗组36例，在对照组治疗基础加用醒脑开窍针法与高压氧治疗，结果显示治疗组总有效率为91.67%，对照组总有效率为73.53%。娄梅等[12]将50例颅脑损伤昏迷患者随机分为治疗组和对照组，每组各25例，两组均予营养神经、预防癫痫、防止感染及支持疗法，治疗组同时予针刺和高压氧治疗，每日1次，10次一疗程，治疗3个疗程后治疗组治疗效果优于对照组。江幸福等[13]将63例脑外伤后昏迷患者随机分为治疗组（33例）和对照组（30例），两组均予营养神经、促醒等常规治疗，治疗组同时予针灸与高压氧治疗，结果显示治疗组愈显率为75.8%，对照组为50.0%。刘朝生等[14]将颅脑损伤昏迷患者随机分为观察组（45例）和对照组（30例），对照组依病情予手术治疗或药物治疗，观察组同时予针灸及高压氧治疗，治疗1～5个疗程后记录治疗前后GCS评分，结果显示观察组有效37例，有效率为82.2%，对照组有效19例，有效率为63.3%。3  综合治疗      张立泰等[15]应用电针、高压氧、运动疗法、推拿治疗、口服中药配合视、听、味、嗅觉和深浅感觉刺激的综合疗法治疗31例持续性植物状态患者，经1-3个月治疗，意识恢复14例，显效11例，意识恢复及显效（PVS评分≥12分）率占80.65%。王晓平[16]将100例颅脑外伤昏迷患者100例随机分为两组，对照组采用西医常规治疗，治疗组加用安宫牛黄丸加头部电针结合高压氧，结果表明，治疗组的2周清醒率及GOS评价均明显高于对照组（P＜0.001）。张景真等[17]对240例植物状态患者进行一般治疗、促醒治疗和康复治疗，结果基本痊愈47例，明显好转64例，好转80例，无效46例，死亡3例，结果证实了临床综合治疗对植物状态患者的肯定疗效，并证实病程越短、年龄越小疗效越显著。孔洋洋等[18]对40例重型颅脑损伤昏迷患者进行了3周的临床疗效观察，其观察组在常规治疗护理的基础上外加亲人抚触、唤醒、亲人音乐疗法、针灸治疗呼唤法，结果表明观察组的格拉斯哥评分（GCS）高于对照组（P＜0.05），故对于重型颅脑损伤患者，合理有效地将多种促醒方法联合应用与传统单一促醒方法相比能够更显著的恢复意识。于兆华等[19]对24例脑外伤后植物状态患者予推拿点穴、针灸、旋磁疗法治疗，每日一次，10日为一疗程，治疗3～9个疗程，同时以10例未行以上治疗的植物状态患者作为对照，结果表明康复组治疗后PVS评分显著高于对照组。王亮[20]将70例颅脑损伤患者随机分为观察组和对照组，前者在常规康复训练的基础上采用促醒治疗、神经肌肉电刺激及针灸等综合康复治疗方法，而后者仅予常规康复训练，结果表明观察组的清醒时间明显短于对照组，并发症亦显著少于对照组，格拉斯哥预后评分（GOS）优良率明显高于对照组（P＜0.05）。樊彦卯[21]将80例颅脑损伤患者随机分为对照组与观察组，每组各40例，对照组予常规恢复训练治疗，观察组在常规恢复训练的同时予针灸、电刺激、促醒治疗等综合康复治疗，结果表明与对照组相比，观察组的神经功能评分明显提高，清醒时间明显缩短，且并发症的发生率明显降低。游国清等[22]将31例脑外伤昏迷患者以MINIMIZE分层后分为治疗组（16例）和对照组（15例），两组常规治疗相同，治疗组加以针灸、站床、低频电刺激等治疗，治疗4周后相比对照组，实验组在GCS评分及脑局部血流量改善方面均占优。4  针灸促醒颅脑损伤意识障碍恢复的机理研究       现代医学认为颅脑损伤患者因颅脑外伤引起颅压增高，从而压迫中脑，使脑干网状激活系统维持觉醒的功能受到抑制，不能与大脑皮层间形成有效的联系，故导致意识障碍。针刺疗法可通过神经传导兴奋脑干及大脑皮层，从而起到促醒作用。[23]在影响脑损伤预后的诸多因素中，除原发性脑损伤的严重程度外，脑缺血亦为主要原因之一，因此改善脑部血液供应及减轻脑水肿和颅内高压均是治疗的关键。针刺疗法可加快全身血液循环，从而改善脑部血液供应，促进脑内有效侧支循环的建立，消除水肿，改善病灶周围局部脑细胞的缺血缺氧状态，激发脑细胞的功能活动。[24]5  问题与展望       意识障碍属祖国医学“神昏”的范畴，是心脑神志性病症，多是由于血脉痹阻，痰浊蒙窍，气血亏虚，精气不荣脑窍，神明闭阻所致。故在当前的针灸治疗方案中，多采用强刺激的治疗思路，表现为：①手法刺激量大，如水沟穴针刺采用雀啄手法，以流泪或眼球湿润为度，肢体穴位透刺、重灸，针刺以大幅度提插捻转至肢体抽动为度；②穴位选取多以水沟、劳宫、涌泉、素髎、十宣、十二井穴等刺激量大的腧穴。目前国内外研究的热点内容为针灸治疗、多感觉刺激、电生理刺激及神经干细胞移植等。有许多学者通过动物实验、CT、MRI等实验室检查及临床疗效等方面得出针灸治疗、多感觉刺激及电生理刺激对创伤性脑损伤昏迷患者有促醒效果。然各家对意识障碍治疗方法较多，笔者并未纳入一些个案分析，其中不乏效果较佳，却并未有循证医学数据支持；同时由于大多数临床研究病例数较少、病例选择及病程长短不同、评定标准及疗程各有差异,甚至在针刺选穴、针刺频率、针刺方法、针刺幅度、留针时间、针刺间隔时间和针刺疗程等不同，使得国内外报道促醒率差异较大，缺乏系统性、规律性。至今为止，仍没有找到单一特效的药物和治疗方法，故成为临床一大难点。这亦成为我们在未来的针灸临床实验中进一步探讨的重点，以寻求针灸促醒颅脑损伤意识障碍患者的最佳治疗方案。 参考文献[1]刘爱芹，徐金辉，高洪欣，等. 扶正促醒针刺法对持续性植物状态的疗效观察[J].潍坊医学院学报，2007,29（5）：460-461.[2]刘尧尧. 颅脑损伤昏迷患者针灸促醒的临床疗效评价[J].医学理论与实践，2016,29（21）：2919-2920.[3]刘水生，唐尤佳，郭秋霞，等.醒脑开窍针法在颅脑损伤昏迷患者促苏醒治疗中的应用[J].实用临床医学，2006,7（10）93-95.[4] 陆建华.早期针灸联合运动疗法对神经外科昏迷患者催醒作用的临床研究[J].中国临床新医学，2016,9（10）：867-869.[5] 刘剑平，杨志林，王敏善，等.针刺对昏迷患者促醒效果的观察[J]. 中国针灸，2010,30（3）：206-208.[6]周勇，李琦，杨海峰，等.针灸对重度脑外伤急性期患者凝血功能影响及促醒作用的研究[J].热带医学杂志，2015,15（9）：1219-1222.[7]周征，李守汉，田巍，等.针灸对重症颅脑损伤患者的颅内压、脑灌注压的影响[J].医疗装备，2016,29（8）：144-145.[8]葛容君.针灸治疗颅脑外伤后昏迷患者促醒23例临床观察[J].云南中医中药杂志，2014,35（11）：45-46.[9]郭杵强，张毅敏，彭志强.针灸治疗在颅脑损伤早期的疗效观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2016,37（13）：1679-1681.[10]曹文胜，熊政瑜.电针为主促醒持续性植物状态26例疗效观察[J].中国针灸，2003,23（9）：511-512.[11]陈启波.醒脑开窍针法配合高压氧对脑损伤昏迷患者促醒的临床疗效观察[J].吉林医学，2011,32（9）：1696.[12]娄梅，罗云华.[J].针刺联合高压氧对重度颅脑损伤昏迷患者的促醒作用[J].当代医学，2013,19（1）：159-160.[13]江幸福，李欢松，洪伟，等.针灸及高压氧对脑外伤后昏迷的促醒作用[J].中医药临床杂志，2009,21（3）：230-231.[14]刘朝生，周晖，唐晓萍，等.针灸与高压氧促醒颅脑损伤昏迷患者45例疗效观察[J].上海针灸杂志，2006,25（6）：21-22.[15]张利泰，王泽林，张红文，等.“五维五感” 综合手段促醒持续性植物状态临床研究[J].中国针灸学会2009学术年会论文集，2009：559-561.[16] 王晓平.安宫牛黄丸加头部电针结合高压氧治疗重型颅脑外伤昏迷患者的疗效观察[J].临床医学，2013,33（4）：120-121.[17]张景真，王德生. 240例植物状态临床治疗分析[J].临床研究，2011,9（15）：106-107. [18]孔洋洋，何高利，高丽丽. 多种促醒方法联合应用对于重型颅脑损伤昏迷患者的效果观察[J].中国妇幼健康研究，2017，28（1）：401.[19]于兆华，李铁山，于尉杰，等.早期康复治疗对脑外伤术后植物状态病人预后的影响[J].齐鲁医学杂志，2007,22（1）：58-59.[20]王亮.早期综合康复治疗对颇脑损伤功能恢复的影响[J].中国医药导刊，2013,15（8）：1300-1301.[21] 樊彦卯.早期综合康复治疗对颅脑损伤患者神经功能恢复的疗效[J].中国实用神经疾病杂志，2015,18（14）：80-81.[22]游国清，廖琳，梁慧英.综合康复治疗对脑外伤后昏迷患者影响的随机对照研究[J].中国医药科学，2013,3（3）：12-13.[23]毕建海.针灸辅助治疗对脑损伤后昏迷患者的促醒作用[J].中国临床康复,2004,8(34):7725.[24]单爱军,尹卫,贾少微,等.针刺对严重脑损害昏迷患者疗效的量化研究[J].广东医学,2002,23(3):248- 250.