西方针灸和中医针灸的比较与启示

2018/04/10 12:05

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何伟1朱兵1喻晓春1刘保延2许能贵3景向红1(1.中国中医科学院针灸研究所，北京100700; 2.中国中医科学院; 3.广州中医药大学) [摘要]随着针灸在全世界的广泛应用，神经科学的研究结果对部分针灸疗效机制科学意义上的肯定，逐渐形成了西方针灸的概念。西方针灸是中医针灸在西方传播过程中，面对西医的基本理论如解剖、生理、病理以及循证医学知识体系的一种适应性改造。基于扳机点理论的西方针刺疗法，其治疗肌筋膜疼痛类疾病的疗效十分明显，受到广泛的关注。然而在中医针灸传入西方过程中，中医针灸的理论如经络、穴位特异性等由于西方临床研究的结果反而受到质疑。本文从西方针灸的起源、理论形成、刺激部位和方式、治疗病种等方面与中医针灸进行比较，并分析这种不同对中医针灸研究的启示。[关键词]针灸;中医针灸;西方针灸;激痛点 Comparison between western and Chinese acupuncture and its enlighten HE Wei3，ZHU Bing3, YU Xiunchun3，LIU Buoyun2，XU Nenggui 3，JING Xianghong  (1. lnstitute of Acupuncture and Moxibustion, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China; 2. China Academy of Chinese Medicial Sciences; 3. Guangzhou University of CM) ABSTRACT  With the wide application of acupuncture in the world,  the research results of neuroscienees have made scientific approval on some of efficacy and mechanism of acupuncture, and the concept of western medical acupuncture (WMA) is gradually developed.  During the spread of Chinese acupuncture into western countries，WMA is an adaptive improvement when facing basic theories of western medicine including anatomy, physiology and pathology as well as evidenecbased medicine system.  WMA which is based on theory of muscle trigger point has obvious efficacy on muscular fasciae pain, which attracted wide attention.  But when Chinese acupuncture spreads into western world, the theories of Chinese acupuncture such as meridian and specificity of acupoint are questioned due to the results of western clinical study. In this paper, the origin, theory development，stimulating location and method, and categories of diseases of WMA arc compared with Chinese acupuncture, and the enlightenment of this difference on Chinese acupuncture research is analyzed.KEY WORDS      acupuncture; Chinese acupuncture; western acupuncture; muscle trigger point        近年来，西方针灸(western medical acupuncture, WMA)不仅在临床应用方而得到了一定程度的认可，而且逐渐形成了系统理论，有关内容己被正式纳入到西方的医学高等教育课程。基于扳机点(又名激痛点，muscle trigger points, MTrP)理论的西方针刺疗法，其治疗疼痛类疾病的疗效十分明显，受到广泛的关注，然而在中医针灸传入西方的过程中，中医针灸的理论如经络、穴位特异性等由于西方临床研究的结果反而受到质疑。但是传统中医针灸的穴位与肌筋膜激痛点，无论是其在解剖部位，还是疾病反应、临床主治以及针刺引起线性感觉分布等方面，都有着一定的相似性。因此，有必要对西方针灸医学与传统中医针灸进行比较与分析研究，以推动现代针灸学的发展和推广。1   针灸向西方的传入和发展       在19世纪，英国的医生观察到针刺主要的压痛点可以缓解肌肉关节疼痛m。随后针刺可以刺激内源性阿片肤的释放这一发现叫，以及闸门控制学说理论川的提出，针刺疗法的科学性逐渐得到西方人的认可。随着神经科学的发展，特别是神经递质和神经可塑性的发现，也为针灸的科学依据提供了现代科学基础。西方针灸医生在不断的实践中也进行了总结和概括，西方针灸的概念逐渐形成。西方针灸医学是指一种包含针刺的治疗方法。它是传统针灸而对现代解剖学、生理学、病理学以及循证医学体系的一种适应性的改变川。这种所谓的科学性针刺疗法在欧美等国家和地区迅速发展，影响越来越大。2   西方针灸与中医针灸的比较2. 1理论基础的差异       中医针灸以中医基础理论为指导，以经络、腧穴理论为基础。传统中医针灸认为穴位有特异性，并根据其特殊治疗作用，将穴位进行归类，如五输穴、原穴、络穴、郑穴、八脉交会穴等，在临床应用时也有其配伍的方法和原则。而西方针灸目前尚没有形成统一的理论，有人认为是最少地针刺有限的穴位，有人认为是针灸治疗区的确定，有人认为是在紧张的肌肉激痛点(MTrP)皮下的针刺，还有人认为治疗应该更符合神经生理学的概念。因此西方针灸不讲穴位，其主要理论是局部的轴突反射、背根反射、同节段和跨节段的神经调节以及中枢神经系统的调节效应等。与中医观点不同的是，西方针灸不包含中医“阴、阳、气”等概念，认为对于传统穴位的刺激很有可能就是对神经系统的感觉刺激，其发挥效应的机制主要包括3个方面:局部效应、脊髓节段效应[6]及脊髓上效应[7]。       西方针灸不言穴位和经络，Felix Mann认为针灸穴位和经络，从传统意义上来说是不存在的。当然也有将“肌筋膜线”和针灸经络联系起来的川。1997年，西方学者Myers[8]提出了“肌筋膜线”(myofascial meridian)的概念，提出“肌筋膜线”与经络有所重叠。Dorsher博士[9]研究发现，在相互对应的针灸愉穴与MTrP中，其肌筋膜疼痛感传路线与相应的经穴所在的经络分布完全或基本完全一致的占 76%，另外至少有14%属部分一致。除了感传性疼痛以外，机械刺激MTrP还可诱发出相应路径的神经血管反应，这与循经感传现象也十分相似。受累的肌肉常有多个不同的固定的MTrP，而且每一个MTrP都有自己固定的诱发感传痛区域。一个原发性MTrP可继发性地诱发另一个邻近的MTrP，继而诱发更远处的MTrP，从而造成远距离牵涉痛。这样，原发性与继发性的MTrP便形成了一条牵涉痛感传线。每一个MTrP均有相对固定的感传线。他还将十二经络的分布与十二器官解剖学对应MTrP的牵涉痛分布进行定性比较，结果观察到，MTrP的牵涉痛形式与所属相应器官的经络分布一致，尤其在四肢部[10]。国内也有研究[11]表明，循经感传与循经肌肉活动有关，经脉循行路线的位置与骨骼肌的纵行分布有明显的一致，循经分布的骨骼肌可以链状串联起来。有学者[12-13]采用计算机自动标识与三维重建技术，通过对虚拟人体下肢间隙结缔组织计算机自动识别标记，对标记的间隙结缔组织进行三维重建，得到了与传统中医经络图谱描述相似的重建虚拟经线。认为人体筋膜三维重建经线与中医经络线在形态上相似，两者之间存在密切的解剖学位置关系，但是功能上与《黄帝内经》所认为的“决生死，处百病，不可不通”还有所不同。2.2 关于刺激部位的比较     中医针灸以穴位为刺激部位，在教科书上往往是一个固定的位置，而在临床上医生则要通过“切、按、循”来寻找。近年来也出现了敏化穴位的治疗方法，临床注重敏化穴位的寻找[14]。西方针灸在临床应用上淡化穴位的部位，强调刺激点或者扳机点。扳机点即骨骼肌内可触及的紧绷肌带所含的局部高度敏感的压痛点[15]。它常常位于受累肌肉的中部或肌腹上，或肌肉与肌键交界处，肌筋膜边缘易拉伤处，肌肉附着于骨突的部位等。根据其是否伴有自发性疼痛，可分为活性扳机点和隐性扳机点。按压扳机点，可引起周围或远隔部位的牵涉痛，此处亦可触及小结节，它的产生常常与内脏痛[16]、神经痛及肌筋膜疼痛有关[17]。    “闸门学说”倡导者Melzack等[18]对西方针灸的扳机点与中医穴位进行了比较，结果表明，扳机点与传统针灸穴位二者重叠率达到71%。之后也有研究}l}o对此提出了质疑，认为传统针灸穴位与扳机点最多有40%的重叠，甚至更精确的说可能只有18%~19%。2008年Dorshe等[20]又对传统针灸穴位与扳机点在治疗疼痛性疾病方而进行了比较，结果提示，两者在治疗疼痛疾病方而，临床治疗的刺激点存在95%以上的相似性。      扳机点与中医针灸“以痛为腧”类似[21]，但又不全等同于阿是穴。孙思遂在其《备急千金要方·卷二十九·灸例》中言:“言人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快或痛处，即云阿是，灸刺皆验，故曰阿是穴也。”可见，阿是穴的确除了“以痛为输“外，还有按压后的快然舒服的感觉。“阿是穴”为局部反应点，亦即刺灸敏感点，是病症的反应点[22] 。        与扳机点相比，针灸理论的愉穴包含的内容更丰富。中医愉穴不仅有病理属性，而且还有生理属性，但是激痛点仅有病理属性。其治疗疾病的范围也不同，扳机点主要用于治疗痛证，而传统针灸的穴位除了治疗局部病变以外还可以有远治作用，如对内脏的调节或者全身的调节作用。《内经》就有“病在上者下取之，病在下者高取之，病在头者取之足，病在腰者取之胭”病左者取之右，病在右者取之左”等记载。      2. 3治疗方式的比较      西方针灸采用经皮电刺激(TENS)、干针(dry needling，如手针和电针[6]和湿针(wet needling，如穴位注射)[23]治疗;而中国的针灸刺激方式和手法种类繁多，因人而异，强调得气，即施针者常会感觉到针下的局部有一定的沉重感，即“气之至也，如鱼吞钩饵之浮沉”。这种沉重感主要是由于愉穴部位肌肉轻微紧张性收缩所造成的。如果针感强烈，还会出现明显的肌肉收缩现象，即《类经附翼》所述:“气至，如摆龙尾”。这一现象与机械刺激MTrP时出现的局部抽搐现象比较类似[24]。与中国针灸相比，西方医学针灸在手法方而没有补泻，而且不太重视灸法的应用，刺激时间从即刻到30 min不等。治疗次数西方针灸多是每周1次，而中国针灸强调疗程，多为每周2~3次。      有研究比〕对中医针灸和西方针灸治疗腰痛的疗效进行比较。该研究将慢性腰痛患者分为穴位组和扳机点组，采用间皮疗法(mesotherapy)治疗4周后，穴位治疗较扳机点疗效好，采用穴位治疗的患者其视觉模拟疼痛评分(VAS)、语言模拟疼痛评分(VRS)，简式McMillan疼痛问卷(SFMPQ)测试均较采用扳机点治疗组有所改善，提示刺激穴位可能比刺激扳机点改善疼痛更好。2. 4治疗疾病的种类比较      西方针灸治疗疾病以疼痛为主，主要治疗体表肌筋膜痛，而中医针灸对疾病的治疗除疼痛外，更注重对内脏功能的调节以及全身气血的调节。对于疼痛的治疗，西方针灸以神经节段理论来解释，中医针灸则以经络理论来解释，适当的配伍调整内脏的功能，才可能“标本兼治”，而非简单的镇痛。       中医针灸在西方医学界被用作补充与替代治疗方法。但是西方针灸并不认为自己是一种“替代”疗法，而是要以西方针灸的形式进入常规医疗体系。      中医针灸有治未病的观念，有些穴位常用于保健防病，似有进“补”作用。而西方医学针灸普遍不认可针灸可以对大众健康起到“补”的作用，也不认为针灸可以预防疾病川，或者是因为目前没有足够的证据。3    比较中西针灸对中医针灸研究的启示3. 1应注重中医针灸理论的重构      西方针灸的理论更接近现代神经科学的观点，而且针对疼痛类疾病也取得了较好的临床疗效，用其指导临床更直接、重复性好。而中医针灸的理论体系有些庞杂，名词概念术语的含义不够明确，临床上多种解释都有道理，存在明显的理论脱离实践问题。因此构建体现理论本质特征和发展规律，结构合理、层次清晰、概念明确、表述规范，能够指导临床的现代针灸理论体系框架是中医针灸理论研究者目前最为重要的任务。3.2  重新认识穴位部位和功能       相对于中医针灸，西方针灸更注重压痛点或者部位，而中医针灸注重选穴，认为穴位的相对特异性作用是穴位存在的根本。近年来，国际上一批有分量的、建立在规范的临床研究方法基础之上的大样本针灸临床研究论文相继发表}z}}。这些研究肯定了针灸对躯体软组织病变及相应的痛证有一定的治疗作用，但同时非穴位的假(sham)针灸和安慰( placebo)针灸也呈现几乎相同或大致相同的治疗作用，结果使穴位的“有”“无”受到质疑，穴位效应的“特异h}”受到挑战。这似乎是一个“悖论”。思考这一结果，需要我们重新认识穴位。西方针灸的临床试验主要以邻近假穴、在穴位处浅刺、或以较小的手法或电刺激为安慰对照。这些假对照具有一个共同的特点，就是针刺躯体的某一部位，只是刺激方法、强度或刺激点与真针灸有一定的区别。那么穴位除了特异性的效应外，是否还具有广谱的调节效应呢?2012年Vickers等仁27〕通过对18 000例病人个体的Meta分析后表明，针刺慢性痛是有效的，而且真针刺显著优于不针刺。这一结果表明针刺刺入是针灸疗效的关键，还提示针刺作用的关键是刺入，刺入穴位就有效果，说明刺激穴位必然引起一种非特异}h}的广谱效应，这是目前研究忽略的问题。      扳机点是疾病在体表的一种反应点，也是治疗的施治点，这与中医观点一致。从这点来看，无论是穴位(如阿是穴)还是扳机点都是疾病在体表的一种表现，对体表病理点(痛点)的刺激可能是一种较好的治疗方式。3. 3逐步建立符合中医针灸临床特点的临床评价体系       针刺治疗疾病，其疗效和医生选穴、刺激方法、持续时间以及患者对医生的认可接受程度等多种因素有关，这些因素在临床上对不同背景患者的不同疾病，其作用大小均不一致。针刺这种介入性的疗法是很难做到双盲甚至单盲的。这样在临床上大量的针灸临床试验很难做到随机对照试验(RCT)，其质量也很难控制，尤其是针刺手法的量化、检测指标的量化都有一定的困难。在中国盲法和等待治疗也几乎不可能。因此用西方的循证医学方法来研究针灸临床疗效，还有很长的路要走。目前国外学者针对这一问题有专家提出要开展效果的比较研究。也许这样可以将一部分针灸临床疗效得以真实的体现。       总之，西方针灸目前关注的还是临床疗效的证据，而国内针灸临床研究更关注各种针法、针灸病谱等。但无论是对针灸的科学基础研究还是针灸临床研究方法学的建立，每前进的一小步必然带动针灸学科前进一大步。参考文献[1]Baldry P.  The integration of acupuncture within medicine in the UK-the British Medical Acupuncture Society's, 25th 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