世界针灸学会联合会

加快完善针灸优势病种医保支付体系——专访中国中医科学院针灸研究所所长景向红

作者:曾德金 来源:经济参考报 点击:1172次 更新:2022-03-24
  
  3月15日,国家卫生健康委官网发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》。新版方案将针灸治疗纳入到新冠肺炎患者的常规治疗中,针灸这一中医瑰宝正日益发挥出独特的诊疗价值。

  中国中医科学院针灸研究所所长景向红近日在接受《经济参考报》记者专访时表示,针灸目前已经在超过183个国家和地区应用于临床。随着与针灸相关证据的产生和利用日益增多,针灸也越来越受到国际医学界的权威认可。针灸在循证医学意义上的证据正在加速转化为临床价值,而针灸优势病种的卫生经济学,也成为业界研究的重要课题,未来有待加快完善针灸优势病种医保支付体系。

中国中医科学院针灸研究所所长景向红

针灸临床研究日益国际化
  《经济参考报》记者:近期,您发起的6篇针灸专辑系列文章成功入选国际四大顶级医学期刊之一《英国医学杂志》,请问这对我国针灸的研究有何意义?
  景向红:针灸在世界范围内应用广泛,但国内外的针灸治疗差异较大,国内医生非常重视针刺手法和得气、个体化治疗、医生的经验;而国外则多采用舒适化针灸(糖针),不重视手法、得气,针灸医生多是全科医生或整脊师以及护理人员等,不重视医生的经验。
  近二十年来,关于针灸的大规模随机对照试验研究陆续发表在国际知名期刊,发表数量远远超过了生物医学的其他领域。然而,这些结果与针灸临床实际疗效的关系仍是国内外专家讨论的焦点。为此,针对针灸的疗效受哪些因素影响、针灸临床研究该如何开展、针灸有哪些优势病种、目前指南对针灸的推荐是什么?带着这些问题,我与加拿大麦克马斯特大学临床流行病与生物统计系张誉清教授领衔组稿,联合广州中医药大学、北京中医药大学、中国药科大学、瑞士苏黎世大学、美国华盛顿大学、宁波诺丁汉大学、美国弗吉尼亚整合医学大学等9个国家的100多位国内外中西医临床专家、循证医学专家、流行病与统计学专家、临床指南专家,对目前针灸临床的证据质量、影响因素、证据利用、实践指南以及卫生决策等,开展了为时两年多的系统研究,汇集成《英国医学杂志》针灸专辑。可以说,这一专辑将对全球与针灸相关证据产生和利用及卫生政策产生深远影响。
  《经济参考报》记者:2021年10月,国际权威自然科学杂志Nature刊登了《电针驱动迷走-肾上腺轴的神经解剖学机制》一文,引起了针灸学术界的广泛关注和讨论。请介绍这一研究成果的科研价值?
  景向红:该文是哈佛大学、复旦大学、中国中医科学院针灸研究所和福建中医药大学的联合研究成果,也是2021年度中医药十大学术进展之一。这项成果是该联合团队在前期“电针抗炎效应特点和机制”研究的基础上,进一步揭示了四肢部穴位(足三里和手三里穴)引发由“迷走-肾上腺轴”介导的全身性抗炎效应的神经解剖基础。该研究结果表明:背根神经节中PROKR2-Cre神经元末梢在足三里和手三里穴区深层的筋膜组织表达丰富,而在相应穴区的浅层和腹部天枢穴等部位分布稀疏。PROKR2-Cre神经元这种差异性的外周支配特点,正是足三里和手三里穴区深层次电针特异性地引起“迷走-肾上腺轴”抗炎效应的结构基础。
  这项研究得到了现代神经科学领域的认可,更是针灸基础科研领域具有里程碑意义的事件。
  首先,该研究紧密聚焦针灸学科问题展开科学研究,立足针灸问题,体现针灸特色,科学地呈现出针灸抗炎效应的规律和生物学机制。其次,该研究从系统生理学的角度看待和解答针灸问题。针灸起效多以激活穴区局部神经传入为始动的生物体内多系统、多组织应答的级联反应,其本质在于通过体表适宜刺激,调动机体稳态的自我修复。目前针灸临床用以治疗疼痛类疾病为主,其实,针灸临床的优势病种常涉及神经、消化、呼吸、运动系统以及精神、认知和行为障碍等多种复杂性疾病,这同样反映出针灸的多维度、整体性调节特点。第三,该研究为针灸治疗炎性疾病提供了科学依据。今后,临床上可在重症监护下开展针刺抗炎的病例观察,再开展小样本的临床试验,不断提升临床研究的证据等级。最后,该研究为不同组织层次的精准针灸刺激提供了解剖学依据。该研究揭示了分布于躯体深层筋膜组织中的PROKR2-Cre神经末梢在针刺发挥迷走抗炎效应中的重要性,提示在临床针刺操作过程中,应注意针刺层次和强度的选择,为精准针灸或针灸精准施治提供了科学依据。

针灸临床价值有待加速证据转化
  《经济参考报》记者:近年来,以针灸为代表的中医药与循证医学不断在实践中整合发展。请问,将数千年来积累的丰富临床经验转化为高质量证据,使针灸从经验医学转变成为循证医学,未来还面临哪些主要挑战?
  景向红:随着针灸的国际化发展,需要高质量针灸临床有效证据给卫生政策制定者、患者、支付者以及希望使用针灸的西医医生。同时,这些证据也是促进针灸纳入医疗保险和针灸立法的重要依据。近十几年来,针灸临床研究取得了高质量的证据,促进了传统针灸和循证医学的结合,但同时更面临着许多方法学的困境和挑战,急需建立符合针灸临床特点的临床研究方法体系和评价体系。
  从针灸证据生产角度来看,针灸临床研究以随机对照试验(即Randomized Controlled Trial, 简写为“RCT”)为主,其他研究类型较少。首先,在RCT研究中要证明的是理想状态下刺入和不刺入假针灸的差异。而针灸治疗是一种复杂干预,RCT常忽略以下这些影响因素,如医患互动;不同的针灸理论及由此所致的穴位定位、针灸手法、治疗原则不同;针灸医生的技术和经验;合并治疗;个体化治疗方案等。其次,患者的期望会影响治疗效果,并可能降低研究的可行性。第三,安慰针灸的对照设计,既难以实施,又可能有一定的疗效,从而降低了RCT中针灸的治疗效果。这些是针灸临床研究目前面临的方法学挑战。
  从针灸证据利用方面来看,针灸系统评价和临床指南是针灸临床研究证据向临床实践转化的重要形式。虽然针灸系统评价数量逐年增多,然而由于针灸临床研究异质性较大和研究报告质量较低,造成当前多数针灸系统评价无法得出确定性结论,从而不利于针灸证据利用。推荐意见涉及针灸的国内外、中西医临床指南数量也逐渐增多,这些指南的发布一方面在国际上促进了针灸的临床推广应用和立法,另一方面则由于多数推荐意见仅提及推荐针灸疗法而缺乏具体推荐方案,导致对临床实践的指导性受限;同时,由于多数针灸RCT报告质量不高,导致这些证据难以被采纳,造成极大浪费。
  针灸证据如何转化为临床价值,即如何将有效的针灸方案在临床实践中得以应用,实现循证医学的终极目的?针灸方案或技术的灵活性、患者对针灸反应的感知、针灸医师的知识结构与思维模式、国外患者的接受度和心理预期等与国内的针灸临床实践环境迥异,这些因素都极大地影响针灸的疗效和实施模式,甚至对针灸有效性的证据形成冲击。因此,急需构建符合针灸临床特点的临床研究方法体系和评价体系。
针灸标准化建设加速推进
  《经济参考报》记者:众所周知,针灸是很多海内外中医的一技之长,当前中医针灸的标准化建设(包括国内和国际)取得了哪些重要成果?在确保临床诊疗的效果和安全性方面取得了哪些进步?
  景向红:中国中医科学院针灸研究所早在1958年就开始了针灸标准研制工作,60多年来,牵头制定了3项针灸国际标准,10项针灸国家标准,16项团体标准。其中由针灸所牵头研制的第一部国标《经穴部位》,堪称是应用最广、接受度最高的中医标准;由针灸所实质性参与制定的ISO标准《一次性使用无菌针灸针》,开创了中医药领域ISO国际标准的先河。
  2005年,针灸所成立了首个针灸领域的标准化研究中心,负责制定针灸标准化的战略规划,研究针灸标准化体系,开展方法学、共性技术和通则的研究。十几年来,针灸所承担了国内外4个针灸标准化组织的秘书处工作,作为全国针灸标准化工作的组织中心、实施中心,着力建立健全针灸标准化工作管理规制;培养了一批专业造诣深厚、国内外享有盛名的针灸标准化领军人物;组织制修订了36项针灸国家标准。结合针灸实际应用情况,组织制定了56项团体标准,其中的35项循证针灸临床实践指南,是采用WHO等国际组织推荐的循证方法,将国际指南制定规则与针灸优势特色相结合研制而成的。同时,标准化研究中心也发挥了针灸国际标准化工作组织协调职能,主导了现行绝大多数针灸国际标准的研制工作,为我国在针灸国际标准化工作中保持引领地位奠定了坚实基础。
  2016年,标准化研究中心获得了中国标准创新贡献奖组织奖。2019年,针灸所获得了国家重点研发计划项目支持,该项目与世界针灸学会联合会(WFAS)、世界卫生组织(WHO)、国际标准化组织/中医药技术委员会(ISO/TC249)等国际组织建立有效合作机制,研制14项促进针灸安全、有效使用的国际针灸临床实践指南和技术操作规范,以及保障产生高质量针灸临床研究证据的国际针灸服务标准,以发挥我国针灸主导作用。
  未来需要进一步加强针灸标准化理论、方法及战略研究,不断提高针灸标准研制质量,大力开展针灸标准的宣传推广和标准化才培养与教育工作,使针灸标准在保障针灸疗效与安全性中发挥重要作用。
探索针灸优势病种卫生经济学优势
  《经济参考报》记者:在针灸卫生经济学研究方面,未来需要在哪些方面推进相关工作?
  景向红:针灸起源于中国,目前已经在超过183个国家和地区广泛应用。通过检索国际医学数据库PubMed可以发现,约有100项有关针刺的经济学评价研究已完成或正在开展之中。这些研究来自欧美日韩等国,涉及针刺在急/慢性疼痛类疾病(如癌因性疼痛)、肌肉和骨关节疾病、放化疗护理、过敏性哮喘/鼻炎、肠易激综合征、妇科痛经等疾病领域、阿片类药物成瘾性的经济学评价,绝大多数评价结果显示出针刺具有较好的经济学优势。但就目前我国针灸经济学评价现状分析来看,还有诸多地方需要推进:
  一是目前国内针灸领域卫生经济学评价开展较少。在我们检索到的文献中,绝大多数研究是在英国、德国、韩国等国家开展的,中国研究者开展的研究少之又少。这个研究数量与中国针灸的悠久历史和广泛使用的地位是不匹配的。
  二是目前开展的针灸卫生经济评价研究质量相对偏低。这里面涉及的具体问题很多。例如,多在常规疗法的基础上结合针刺治疗,很少采用单纯针刺与常规疗法相比较,也没有对针刺的取穴原则、操作方法等做出具体描述,缺少对如不同取穴方法、不同操作方法及不同疗程之间的卫生经济评价结果的差异进行深入分析。
  三是符合针灸特点的卫生经济评价方法的研究不足。针灸与一般的药品或者医用耗材不同,有其自己的特点。卫生经济学家需要根据这些特点,对评价的路径、方法进行优选甚至创新,这样才能全面和科学地体现针灸的真正价值。
  《经济参考报》记者:如何有效通过医保政策,发挥针灸“简便验廉”的中医优势,并明确相关优势病种?
  景向红:医保政策是患者对一项医疗服务是否可及至关重要的影响因素。自从2018年新的国家医保局组建以来,为了提高药品和医疗服务的可及性,国家医保局进行了积极有效的改革。连续五年开展了创新药物的医保准入价格谈判,在谈判价格测算中越来越重视循证决策,尤其是卫生经济证据的应用。2021年12月30日,国家医疗保障局发布《国家医疗保障局 国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》,文件提出15条举措,均是完善医保支付制度改革,支持中医传承创新发展的重要举措。根据近年来国家医保局战略性价值购买的理念,在包括针灸在内的医疗服务价格管理中很有可能也会基于价值进行准入和价格调整。对于针灸而言,也需要开展更多的卫生经济评价,为医保准入针灸用于哪些类型的疾病以及多高的服务收费提供重要依据。诚然,针灸与药物不同,而且可以用于多种不同疾病的治疗。在哪些疾病或人群当中针灸具有更高的价值,这也是一个十分重要的问题。在确定针灸中医优势病种时,不仅仅要考虑针灸治疗本身的疗效、安全性、方便性,也同时需要考虑针灸服务的成本,而且还需要与其他竞争方案进行相互比较来确定。
  长期以来,探索符合中医药服务特色的支付方式,鼓励医疗机构提供和使用适宜的中医药服务,一直是中医药行业的重点关注领域。国家医保局指导地方医保部门积极探索中医优势病种按病种付费,而各地方政府所颁布的政策文件中均提及将针灸、治疗性推拿、骨科康复等符合条件的中医诊疗项目纳入当地医保支付范围。
  为了更好发挥中医药特色优势,探索中医优势病种卫生经济学优势,需要我们客观科学的深入探索中医优势单病种付费模式,达到同病同价同效和控制不合理费用的目的。2008年至2019年期间,国家中医药管理局组织重点专科协作组对各专科中医优势病种临床有效的治疗方法进行了系统的梳理和总结,发布了406个中医优势病种的诊疗方案及其中医临床路径。在前期工作基础上,我们可以尝试运用循证医学的相关技术手段,围绕针灸“简便验廉”的中医优势特征,基于一定的数据和证据的评价,从有效性、安全性、经济性、社会性、针灸理论基础等维度,探索构建基于医保支付的中医针灸优势病种遴选标准及循证评价数据库。通过建立遴选标准和循证评价数据库,依据相关数据和证据来说明白、讲清楚优势特征,一方面可以科学系统地筛选出针灸优势病种,一方面可以为国家医疗保障局对针灸领域中的优势病种制定付费标准提供决策依据。(记者 曾德金 北京报道)