英国医学杂志（The BMJ）针灸专辑发布
近日，中外专家联合开展了“针灸研究的现状、问题、共识和方向”的研究，在《英国医学杂志》上以“针灸研究”专辑发表。文章对目前针灸随机对照临床试验、系统评价和证据体、临床实践指南、卫生经济学研究的现状和质量进行评价，并提出方法学建议。BMJ针灸专辑将对全球与针灸相关证据的产生和利用，以及临床实践指南、卫生政策和医保决策制订产生深远影响。
该专辑包括1篇观点、4篇分析性文章、1篇研究方法和报告共识和1篇研究性文章（BMJ OPEN），由中国中医科学院针灸研究所与加拿大麦克马斯特大学牵头，联合广州中医药大学、北京中医药大学、中国药科大学、瑞士苏黎世大学、美国华盛顿大学、宁波诺丁汉大学、美国弗吉尼亚整合医学大学等单位的100多位国内外专家参与研究和文章撰写。
1. 研究证实针灸类型、治疗频次及结局指标类型等为针灸临床研究疗效结果的影响因素
研究者采用meta临床流行病学分析方法，对近5年（2015—2019年）所有针灸治疗领域584个临床研究的1304 项结局指标进行了评估，探究了46个并最终确证了针灸类型、治疗频次、结局类型、研究中心数量和基金支持为5个影响针灸随机对照研究（RCT）疗效结果的影响因素。针灸对生活质量类结局疗效结果最大，其次分别是功能、疼痛、非疼痛症状和主要事件；刺入型针灸（手针和电针）的疗效大于非刺入型针灸（穴位按压、经皮穴位电刺激和激光针），高频次针刺疗效大于低频次针刺，单中心RCT的效应量大于多中心研究，没有报告基金资助的研究效应量大于有基金资助的研究。这些结果为今后开展针灸临床研究以及医生和患者的决策提供了帮助。
2. 研究明确了针灸RCT设计和实施面临的3个独特方法学挑战
研究者分析了针灸 RCT 面临的独特挑战。首先，针灸治疗是一种复杂干预，需要考虑如下因素：（1）医患互动；（2）不同的针灸理论，及由此所致的穴位定位、针灸手法、治疗原则不同；（3）针灸医生的技术和经验；（4）合并治疗；（5）个体化治疗方案等。其次，患者的期望会影响治疗效果，并可能降低研究的可行性。第三，假针灸的对照设计，既难以实施，又可能有特定的疗效，从而低估RCT中针灸的治疗效果。
3. 形成了针灸RCT研究方法学的国际专家共识
根据针灸临床研究影响因素和针灸RCT面临的独特方法学挑战数据，研究团队与27位国际知名的针灸、外科、临床流行病学和统计学专家开展了深入讨论，形成了高质量针灸RCT研究方法学共识：（1）开展RCT前先查阅或开展相关系统综述，确立研究开展的理由和必要性；（2）随机分组后，使用有信度和效度的测量工具测量患者对治疗效果的期望值；（3）需要报告针灸医生的专业技能和经验；（4）若要达到最大治疗效果，应选择高治疗频次和刺入型针具；（5）对数据收集者、结局评价者和数据分析者实施盲法，仔细考虑假针灸的可取性（假针灸可能会低估针灸临床治疗效果）；（6）在针灸临床试验中继续测量症状和功能结局，增加生活质量和重要事件类结局的使用；（7）在设计实用性临床试验时，测量6个月或更长时间的远期结局；（8）让患者充分参与研究过程，如告知其研究目的、教育其参与方式、与其讨论研究方案等。
4. 绘制了针灸治疗77种疾病的证据图谱，明确针灸优势病种和潜在优势病种
采用证据整合的方法，涉及12个疾病领域的77种疾病，研究数据包括来自1402个随机对照试验的205个结局指标。通过证据统计分析及可视化方法构建证据图表，具体按照针灸治疗大、中、小效应量，以及高、中、低质量证据进行整理，形成针灸治疗优势病种及潜在病种分类总结。中、高质量和大、中效应量的针灸证据共8项，提示这些领域的病种在临床上应给予大力推广；大效应量的低质量证据和中效应量的低质量证据分别为67项、23项，提示应得到更多的研究支持以进一步明确针灸疗效。建议未来的针灸临床研究，应创造以证据为依据的决策氛围，通过多方利益相关者的协调努力促进证据的生成和实施，并使用数字化存储库及人工智能技术促进证据的交流共享。这将大大提高针灸临床实践及科学研究投入的循证过程及效率。
5. 评估133部针灸临床指南433条推荐意见，评价了针灸指南和推荐意见的临床实用性
研究者系统评估了涵盖中/西医、国内/国际推荐意见中涉及针灸的全部133部临床指南，西医贡献了2/3涉及针灸推荐意见的指南。现存433条针灸推荐意见，其中380条（87.8%）推荐使用针灸，28条（6.4%）推荐不使用针灸，25条（5.8%）考虑了针灸但未给出推荐意见。尽管存在大量针灸证据，很多指南并未考虑针灸疗法，且作出相应的推荐意见。未来针灸临床指南的制订，应加强传统医学与西医学会和机构的联系，合作制订针灸相关的指南，制订更多以患者为中心、表述清晰（包含患者人群，干预、对照措施，和影响关键临床结局）的针灸指南和推荐意见。
6. 加强针灸卫生经济学研究，更好地支持医保决策
研究者分析了现存针灸相关的卫生经济学证据，多以RCT研究采取的干预措施、实施地点和人群为依据，测量短期结局指标，较少考虑长期结局指标。而且该类研究的数量和质量有限，多数国家仍是根据专家意见、仅依据疗效与安全性评价证据来决定是否纳入医保。因此，以后应加大对针灸卫生经济学研究的支持力度，加强卫生经济学家和针灸研究者的合作，更好地支持针灸相关医保政策决策。
针灸专辑推动了以针灸为代表的中医药与循证医学的整合、应用和实践，为针灸在全球的高质量发展，提供了借鉴和思考。针灸专辑对未来10～20年针灸相关研究提供了方向和指导，为在全球范围内开展针灸相关研究奠定了基础。该专辑的发布，为推动中医药事业的高质量发展，推动中医药走向世界提供了一个范例。
提升针灸研究质量：现状、问题、共识和方向
Improving acupuncture research: progress, guidance, and future directions
张誉清 景向红 Gordon Guyatt
传统的对抗医学——西医用来治疗或预防疾病的药物和手术通常是昂贵的，可能会产生副作用和其他不良结局，而且对于以慢性疼痛为代表的慢性疾病来说并不总是最佳的治疗方案。在西医治疗不尽成功的地方，针灸和其他传统补充医学疗法有潜力让患者获得最佳医疗方案并取得疗效最大化。
根据世界卫生组织（WHO）2019年全球报告，针灸在世界各地广泛使用。有些国家，针灸已被纳入医疗保险和法律法规。在美国，针灸从业者年均进行超过1000万次针灸治疗。在英国，临床医生每年开展超过400万次的针灸治疗，并由英国健康体系（NHS）提供。
由于针灸作为西医学的补充疗法被广泛使用，近几十年来，全球的研究兴趣和资金支持有所增加。在欧洲，2009年欧盟委员会在19个国家启动了传统中医药研究良好实践（GP-TCM）资助计划。该GP-TCM基金资助旨在调查针灸和其他传统中医药干预的安全性和有效性。
在中国，针灸纳入国家重点研发项目并获得了大量研究经费。2016年，国务院发布了一项支持到2020年普及针灸的国家战略。中国已经建立了79个循证中医药或循证中西医结合研究中心。
鉴于针灸在临床的广泛应用和针灸研究资金支持的快速增加，研究人员现在有更多的机会进行高质量的研究。然而，为了取得成功，针灸研究必须解决方法上的局限性和独特的研究挑战。
BMJ针灸专辑的文章分析了目前针灸随机对照临床试验、临床实践指南、卫生经济学研究的现状和质量进行评价，并提出方法学建议。同时总结了针灸系统评价的数量和质量。我们希望针灸专辑可以助力临床实践指南的制订、服务卫生政策和医疗保险报销的决策。
本专辑记录了针灸研究的进展。我们认为，根据现在总结的针灸证据，研究者应该再接再厉，进一步丰富现有针灸证据，并加快将针灸整合于常规医疗（西医）保障体系。全球各国家、地区和国际组织，以及各国医疗卫生系统应该助力循证针灸干预措施和常规医疗（西医）保障体系整合的进程，并进一步支持高质量针灸研究。
世界针灸学会联合会