世界针灸学会联合会

针灸或纳入美国医保成为治痛新宠

作者:赵宏,魏绪强 来源:世界针联 点击:663次 更新:2019-07-19
  

--美国CMS发布针灸治疗慢性腰痛的拟议决定备忘录(CAG-00452N)

(通讯员:赵宏,魏绪强)

  美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)在2019年7月16日发布了长达43页的“针灸治疗慢性腰痛的拟议决定备忘录(CAG-00452N)”。建议根据《社会保障法》(The Act)第1862(a)(1)(E)条涵盖针灸,并得到《法案》第1142条下的医疗研究和质量机构的支持。CMS拟决定,为在美国国立卫生研究院(NIH)支持的临床试验中,或在符合AHRQ标准的CMS批准的研究中的慢性腰痛患者提供医疗保险。并提供了能获得CMS批准的研究范围。

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  一、为什么是慢性腰痛?

  高发病率,高致残率

  慢性疼痛(cLBP)与丧失进行日常生活活动,活动能力下降,阿片类药物依赖,焦虑,抑郁和生活质量下降的能力有关。据美国疾病控制和预防中心(CDC)在2016年全国健康访谈调查的数据估计有5000万美国人饱受慢性疼痛的折磨(大多数日子或过去六个月每天都有疼痛),有1,960万人在过去六个月的大部分时间经历高强度性慢性疼痛(限制生命或工作活动的慢性疼痛)。据报道,在美国有2500万人经历过慢性腰痛[1]。慢性腰痛仍然是1990-2016近30年高致残率的主要原因[2]

  人口老龄化的窘境

  有研究指出,尽管老年人可能经历或报告较少的良性或轻度背痛,但他们的严重症状发作率较高(Dionne,Dunn,&Croft,2006)[3]。在基于人群的研究中,社区居民中一年的LBP患病率在世界范围内为13-50%(Wong,Karppinen和Samartzis,2017)[4],在美国,随着年龄的增长,背痛会增加。这些信息对公共卫生的影响是巨大的。

  疾病复杂性,特殊性

  LBP的鉴别诊断是复杂的,癌症,感染和炎症性疾病引起的病例不到1%;结构性疾病,如骨折,狭窄和椎间盘突出共同占10-15%的病例;但非常常见(大约85%的时间)LBP的原因是“非特异性”, 然而,虽然慢性腰痛的不适的结构病因往往是不确定的,但社会心理和行为因素似乎也会影响腰痛的体验[5]。

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  难治性与阿片类药物危机

  慢性腰痛的治疗可以采取药物和非药物方法。广泛用于慢性腰痛的药物是处方阿片类药物。严重难治性的慢性腰痛是长期使用阿片类药物治疗的最常见的慢性非癌症疼痛(Zgierska,Ircink,Burzinski&Mundt,2017)[6]。虽然阿片类药物的处方因治疗方案而异,但是这种疗法与许多危害相关,包括治疗和过量死亡(Zgierska等,2017)[6]。仅在2016年,美国就有超过17,000人死于处方阿片类药物的情况(疾病控制和预防中心,2018年)。阿片类药物治疗与成瘾和死亡有关;它已经达到了在美国流行的比例。为了应对该国的阿片类药物危机,美国卫生部(Department of Health)和人类服务的重点是减少阿片类药物使用的极端后果,部分方法是提供更多支持慢性疼痛的非药物治疗选择。有调查表明,在接受过相关治疗的70000名慢性腰痛患者中(在接受访谈的5103名参与者中),只有约13%的病人能从现有的医疗保险政策中获益[7]。

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  二、为什么选取针灸?

  CMS认识到目前在美国阿片类药物的流行,以及对cLBP等病症的非药物替代治疗的需要。医保在美国是一项固定福利计划,对于医保计划涵盖的项目或服务,它必须属于“社会保障法”中规定的法定福利类别之一,而且针灸在以下几个方面符合法律要求:

  •医生专业服务事故(1861(s)(2)(a)条)

  •住院病人医院服务(1861(b)条)

  •与医生服务相关的门诊医院服务(1861(s)(2)(B)条)

  •医生服务(1861(s)(1)条)

  注:这可能不是所有适用于该项目或服务的医疗保险福利类别的详尽清单。

  CMS对针灸治疗慢性腰痛的临床应用证据进行了回顾和分析,来评估针灸的相对规模的好处和对医疗保险受益人的伤害风险。总的来说,针灸的好处小到适中,几乎没有严重的伤害。然而,证据的质量是低到中等,报告的证据基础存在局限性,一些专业协会和专家(如美国疼痛协会和美国医师学会)也支持针灸作为一种非药物治疗。CMS开展了全国覆盖率测定(NCD)分析,以完成对证据的全面审查,以考虑针灸治疗慢性腰痛的范围。基于这些证据,CMS认为针灸治疗慢性非特异性下腰痛是有希望的,但并不能充分令人信服。要更多的证据来确定针灸是否能改善患有慢性非特异性下腰痛的老年医保患者的健康结果。

  三、如何实施?

  疾病研究范围及规定

  每项研究必须得到CMS的批准,并且作为其方案的完整描述的书面部分;在较大范围内招募医保受益人,以最大限度地提高多样性,并根据风险,多发病率,年龄,健康素养,人口统计数据或预期的依从性,尽量减少有意或无意的排除。

  纳入标准为:

  •持续12周或更长时间;非特异性,因为它没有可识别的全身性原因(即与转移性,炎症性,传染性等疾病无关);

  •在研究入组后12周内与手术无关;

  •至少12周针灸干预与常规护理或其他慢性低背痛的干预措施。

  •必须在入组后12周,6个月和12个月测量终点,并进行比较。

  •方案设计必须包含严格的控制,前瞻性识别,最好通过随机化。如果使用另一种方法生成比较组,它应该提供相当的严格性。

  •符合《针灸对照试验干预报告标准》(STRICTA) 指导方针。


  研究目的

  •该项目的主要目的是测试针灸治疗是否有意义地改善了受试者所代表的潜在受益人的健康状况

  •使用针灸治疗cLBP是否会减轻疼痛和/或增加功能?

  •针灸治疗cLBP是否会减少其他持续的医疗护理和服务(例如阿片类药物)的使用?


  设计要求

  研究设计包括但不限于随机对照试验、观察性试验和注册


  针灸医师资格

  医生(如1861(r)(1)所定义)可根据适用的州规定提供针灸

  医师助理,执业护士/临床护理专家(如1861(aa)(5)所述)和辅助人员如果满足所有适用的州要求并且具备:

  •针灸或东方医学硕士或博士学位,针灸及东方医学认证委员会认证资格;

  •目前已通过国家针灸和东方医学认证委员会认证通过(NCCAOM)和在美国各州或地区持有针灸执业许可。

  •辅助人员提供针灸服务必须在医师、医师助理、或执业护士/临床护理专家的监督指导下进行。


  规范要求

  CMS将审查研究,以确定他们是否符合以下列出的13项标准。如果CMS确定他们符合这些标准,研究结果将在CMS的CED网站(https://www.cms.gov/Medicare/Coverage/Coverage-with-Evidence-Development/index.html)。


  四、结束语

  针灸,作为一种古老的传统中医疗法,在美国逐渐被官方认可和接纳,美国为参加针灸治疗研究的腰痛患者开放医保,将极大的推动针灸证据在异国文化体系中的积累,促进针灸在西方国家的传播。从美国2017年提出“新鸦片危机”,到2018年10月特朗普签署了 HR06法案推荐针灸作为疼痛的替代方案,再到今天美国CMS的备忘录,我们可以看到,针灸作为美国应对新“鸦片危机”的新式武器,焕发出活力。从CMS要求的关于针灸研究设计主要以随机对照试验,观察性研究和注册登记研究设计为主。

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  在2017年,中国针灸学会牵头已建立针灸治疗慢性腰痛的注册登记联盟,在针灸注册登记平台(www.amreg.org)建立了慢性腰痛项目。以赵宏教授为PI的研究团队,已经开始在全国范围内招募从事慢性腰痛针灸诊疗的医师,组间研究团队,采用规范化、结构化、电子化的形式收集慢性腰痛病例和针灸诊疗细节信息。为针灸治疗慢性腰痛的循证证据收集和评估做铺垫,我们会定期在团队内部分享有关针灸的研究进展信息、文章写作技巧交流和开展方法学讨论,如果有对课题感兴趣医师欢迎加入针灸治疗慢性腰痛的注册登记联盟,联系邮箱:wxqzdyx123@163.com,联系人:魏老师,电话:15871123824,期待您的加入。


  参考文献:

  1.Bevers K, Hulla R, Rice O, Verdier G, Salas E, Gatchel RJ. The Chronic Low Back Pain Epidemic in Older Adults in America. J Pain Relief. 2017; 6 (2):285. doi: 10.4172/2167-0846.1000285.

  2.Centers for Disease Control and Prevention. 2018 Annual Surveillance Report of Drug-Related Risks and Outcomes — United States. Surveillance Special Report. Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services. Published August 31, 2018. Retrieved April 10, 2019 at https://www.cdc.gov/drugoverdose/pdf/pubs/2018-cdc-drug-surveillance-report.pdf.

  3.Dionne CE, Dunn KM, Croft PR. Does back pain prevalence really decrease with increasing age? A systematic review. Age Ageing. 2006; 35(3):229-34. Epub 2006 Mar 17. PMID: 16547119. 

  4.Wong AYL, Karppinen J, Samartzis D. Low back pain in older adults: risk factors, management options and future directions. Scoliosis Spinal Disord. 2017; 12:14. doi: 10.1186/s13013-017-0121-3. eCollection 2017. PMID: 28435906.

  5.Berman BM, Langevin HM, Witt CM, Dubner R. Acupuncture for chronic low back pain. N Engl J Med. 2010; 363(5):454-61. doi: 10.1056/NEJMct0806114. PMID: 20818865

  6.Zgierska AE, Ircink J, Burzinski CA, Mundt MP. Cost of Opioid-Treated Chronic Low Back Pain: Findings from a Pilot Randomized Controlled Trial of MindfulnessMeditation-Based Intervention. J Opioid Manag. 2017; 13(3):169-181. doi: 10.5055/jom.2017.0384. PMID: 28829518. 

  7.Shmagel A, Foley R, Ibrahim H. Epidemiology of chronic low back pain in US Adults: National Health and Nutrition Examination Survey 2009-2010 . Arthritis Care Res (Hoboken). 2016; 68(11):1688-1694. doi: 10.1002/acr.22890. PMID: 26991822.