陈　丽, 侯丽恺, 贺文华，周康艳, 张艺小

（1成都中医药大学针灸推拿学院，四川成都 610075 ）

摘要：尿毒症瘙痒症的发病机制复杂，严重影响患者的身心健康。虽然治疗方法较多，但效果却难以令人满意，因此一直是困扰患者和医生的临床难题。本文主要从中医和西医两方面探讨了尿毒症皮肤瘙痒的发病机制以及针灸在尿毒症瘙痒症的独特临床应用。得出结论针灸治疗对尿毒症瘙痒症确有疗效，但存在中医证型分类没有统一标准、证型与预后关系不明、针灸治疗机制不清楚以及缺乏大样本RCT研究和远期疗效观察等不足之处。有待人们进一步展开研究针灸治疗尿毒症皮肤瘙痒证的相关研究。

关键词：针灸 尿毒症性皮肤瘙痒 临床应用

A Discussion on the Clinical Application of Acupuncture Treatment for Uremic Pruritus

Li Chen, Li-Kai Hou, Wen-Hua He, Kang-Yan Zhou, Yi-Xiao Zhang

（Acupuncture and Tuina School，Chengdu University of TCM，Chengdu 610075，Sichuan China)

Abstract: The pathogenesis of uremic pruritus is complicated and severely affects the physical and mental health of patients. Although there are a number of treatment methods,the effect is not satisfactory, therefore it has been a clinical problem for patients and doctors. We mainly discusses the pathogenesis of the uremic pruritus and the unique clinical application of acupuncture in uremic pruritus. Coming to a conclusion that acupuncture treatment is effective for uremic pruritus, However, there are some deficiencies in the classification of TCM syndromes such as the absence of unified standards, unclear relationship between syndromes and prognosis, unclear mechanism of acupuncture treatment for uremic pruritus, and lack of large sample size randomized controlled trial research and long-term effect observation. It is important for people to further conduct studies about acupuncture treatment for uremic pruritus.

Key words: acupuncture，uremic pruritus，clinical application

       尿毒症瘙痒症(uremic pruritus，UP)是终末期肾病患者最常见的并发症之一，通常在血液透析后6个月开始发作，约10%～85%血液透析治疗患者会出现这种皮肤瘙痒[1]。其症状如《外科证治全书》所言：“遍身搔痒，并无疮疥，搔之不止”。一般表现为全身或局部不同程度的瘙痒，额头、项背及前臂手掌为典型的发病部位。根据2006年对18000例患者金星的透析预后与实践方式研究的，约42%的透析患者报告受到中度和重度皮肤瘙痒症的困扰，其不仅严重影响患者的生活质量，还影响患者的心理健康，部分患者出现焦虑、抑郁、睡眠障碍及自杀倾向［2］。有研究显示瘙痒是导致终末期肾病患者死亡的一个重要因素［3］。但由于UP的发病机制不明，一般治疗方法难以有效减轻其瘙痒症状，所以治疗效果难尽人意。但在中医理论指导下的针灸疗法在治疗瘙痒方面有着独特的优势，而现代循证医学也证明了针灸治疗皮肤瘙痒症的有效性[4]。本文就近年来关于针灸治疗尿毒症瘙痒症的文献综述如下。

1　尿毒症瘙痒症的发病机制

1.1中医对尿毒症瘙痒症的认识

       在原因方面，UP患者往往气血俱虚。祖国医学认为当营血亏虚时，血虚不能濡养肌肤引起皮肤干燥、粗糙、脱屑；血虚又生风化燥，郁留皮肤外不能疏，内不得泄则导致瘙痒。此外终末肾病患者脾肾衰败，肾气失化，水湿运化失司，浊阴不降，湿毒内聚，湿浊毒邪外溢肌肤，症见皮肤剧烈瘙痒或有白色积粉样物质析出［5］。隋代巢元方《诸病源候论》认为感受风热之气可以引发瘙痒，“此由游风在于皮肤，逢寒则身体疼痛，遇热则瘙痒”。正符合临床上UP患者的瘙痒遇热加剧的特征。又有“痒为痛之渐，痛为痒之甚”，故《诸病源候论》云：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理与血气相博，而俱往来在皮肤之见，邪气微不能冲击为痛，故但瘙痒也”。

       在性质方面，《难经》言：“痛为实，痒为虚”。UP患者系脾肾两虚，肝木失于涵养，风从内生，所谓“风胜则痒”；以及阴血不足，血行瘀滞，瘀血阻络致肌肤失养，亦可导致皮肤瘙痒——此为本虚；但“久病必瘀”，由于瘀血阻滞，营卫不调导致皮肤瘙痒；此外因脾肾亏虚，脾运化水湿功能和肾的气化功能失司导致浊阴不降，如各种病理产物如肌酐、尿素氮等在体内蓄积，进一步引起其他病变——此为标实。故尿毒症瘙痒症为本虚标实或虚实夹杂之症。杨栋等［6］学者认为，瘙痒的病机无外乎血虚(燥)生风、湿浊内蕴、毒邪壅滞、肝胆郁(湿)热及营卫不和。亦有研究[7]发现长期进行血液透析的患者中肝肾阴虚证型所占比例较高。

1.2西医对尿毒症瘙痒症的认识

       尿毒症瘙痒症的形成是一个复杂的病理生理过程，具体的发病机制尚未明确。近几年的研究发现阿片系统的失衡是导致UP的原因之一[8]。尿毒症瘙痒症与机体皮肤细胞和淋巴细胞的阿片类μ-受体过度表达有关；此外尿毒症患者血清中β-内啡肽/强啡肽比值的升高可导致μ-受体的过度激活，同时伴随K-受体的下调[9]。免疫炎症假说则认为UP是一种系统性炎症反应，而非局部皮肤疾病。研究表明，UP患者的CD4+ Th1 淋巴细胞过度活化导致C反应蛋白、肿瘤坏死因子、γ-干扰素等水平均高于无瘙痒症的尿毒症患者［10］。高水平的血清钙、磷以及组胺等也是导致皮肤瘙痒的重要因素。其他继发性疾病如周围神经病变、继发性甲状旁腺功能亢进等可引起UP的发生；另外皮肤干燥症、透析过程中的相关因素和不良生活习惯等也与UP有关。需要注意的是，尿毒症患者的皮肤瘙痒并非单一因素所致，可能是多种原因综合作用的结果，不同患者其原因也不尽相同。一旦慢性尿毒症瘙痒症发生后，皮肤和中枢神经也将相继发生改变，患者瘙痒会更加敏感，最终导致尿毒症瘙痒症的治疗非常棘手。

2　针灸治疗在尿毒症瘙痒症中的具体临床应用

2.1单纯针刺

      Chou等[11]将40例UP患者按1:1的比例随机分为2组，研究组的干预措施为每周针刺曲池穴3次，持续1个月；对照组针刺曲池穴旁开约2cm的非穴点，治疗时间相同。与治疗前相比，研究组治疗结束后及治疗后3个月随访期的瘙痒分数均有显著下降，而对照组无明显变化。Gao等［12］将68例UP患者分为针刺组和药物组各34例。针刺组针刺双侧曲池和足三里，药物组口服扑尔敏和外擦皮炎平软膏。治疗结束后显示针刺组瘙痒完全缓解的UP患者达到 70.6%，而药物组仅为5.9%。差异具有显著性。

2.2针刺+穴位注射 

       邓红英[13]等对23例UP患者进行针刺加穴位注射治疗后发现，与单纯西药治疗相比，针刺加穴位注射能明显减轻患者皮肤瘙痒症状，有效提高患者的治疗效果。王敏等［14］将105例尿毒症血液透析合并皮肤瘙痒患者随机分为治疗组(针刺、穴位注封)和对照组(西药)。结果: 治疗组和对照组总有效率分别91.07%、88.89%，两组间疗效差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3针刺+血液灌流 

      马玲玲[15]等将46例长期进行维持性血液透析治疗的UP患者随机分为治疗组23例、对照组23例。对照组采用常规血液透析治疗。治疗组在血液透析基础上，予针灸联合血液灌流治疗。结果治疗组中总有效率达78.3%，对照组为5.3%。故针灸联合血液灌流治疗UP具有较好的临床疗效。

2.4针刺+中药外用 

       陈彤等［16］随机将90例尿毒症患者分为治疗组60例，对照组30例。两组均给予一般治疗及中药外洗。治疗组另予针灸，取穴如下:足三里、三阴交、风市、阴陵泉、委中、脾俞、血海、曲池、合谷、太冲、太溪、肾俞、命门、八邪治疗，总有效率96.7%。对照组总有效率80.0%

2.5针刺+血液透析+中药外用 

       陈海霞［17］将12例患者行血液透析串联血液灌流结合中医针刺药浴治疗。结果:12例中3例1次综合治疗后症状减轻，4 例2～3次治疗后症状减轻，其余均有不同程度减轻。

2.6耳针+中药外用 

       黄小琴等［18］将104例尿毒症皮肤瘙痒患者随机分为常规组、药浴组和针刺加药浴组，分别给予治疗，2周为1疗程，2个疗程后观察效果。结果: 治疗后药浴组和针刺加药浴组瘙痒程度均减轻。而且针刺加药浴组效果明显优于药浴组与常规组(P＜0.01)。

此外还有针灸联合西药内服等治疗方法，效果优于单纯西药治疗[19]。

3　讨论

       针灸治疗UP的可能机制是针灸能减少组胺、5－HT、前列腺素等局部炎症介质的产生［20］。此外研究发现针刺可以通过抑制肥大细胞功能起到减轻瘙痒介质释放的作用[21]。C－纤维是介导痒传导的主要纤维，针刺可兴奋C4等类神经纤维，针灸可能通过刺激C类纤维消耗神经递质，从而产生快速耐受性以起到止痒效果［22］。UP的发生与人体免疫功能失调有关，一般的CKD患者都有不同程度的免疫功能受损，而针灸具有调和阴阳、提高人体免疫力的作用。除此之外尿毒症患者大多有钙磷代谢的异常，甚至在皮肤局部有钙化斑的形成和钙盐和磷盐的析出，造成皮肤的干燥和瘙痒。李端午等［23］通过实验证实，针刺腧穴后， 可以使大脑皮层细胞内的钙离子浓度显著降低。说明针灸可能通过调节钙磷代谢等体液因素间接的改善尿毒症患者的瘙痒症状。

        通过上述对上述文献的分析总结，可以得出针灸治疗UP有不错的效果。且治疗手段较多，副作用较小，为UP的治疗提供了新的参考方法。但不足之处在于1）对UP的中医分型没有统一标准，多数研究的针灸治疗方案里甚至没有中医分型，这样势必对疗效造成负面影响；2）中医证型与预后的关系不明，有待进一步研究；3）绝大多数文献为临床研究，关于机理研究的文献较少；4）针灸止痒的近期疗效显著，但缺乏远期效果的随访观察；5）针灸治疗的配伍选穴需要进一步制定标准，再根据个体差异辩证加减；6）缺乏大样本的随机临床对照研究来验证针灸对UP的确切疗效。笔者就此提出一两点建议：1）根据《内经》里“诸痛痒疮，皆属于心”的理论，治疗皮肤瘙痒可以从心主神志的角度出发，注意调节患者的精神情志，忌忧思恼怒等。或采用头部额中线、耳区神门等可以较好改善情绪的穴位进行治疗；2）除了常规治疗手段，还应重视UP患者的日常护理工作，如饮食护理、皮肤护理等, 教导患者锻炼身体、注意个人卫生，皮肤瘙痒时控制搔抓行为,都能起到良好的效果。

       总之，针灸治疗尿毒症瘙痒症进一步丰富了中医药治疗UP的理论，不仅为UP的临床治疗提供了有益的指导，而且为以后的深入研究奠定了论论和实验基础。

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