白　玉¹，武　平*, 熊　燕, 廖晨希, 代静杨, 周旻庆

（1.成都中医药大学 针灸推拿学院，四川 成都 610075)

摘要：类风湿性关节炎 （rheumatoid arthritis, RA），是一种因免疫功能亢进引起的以关节滑膜慢性炎症病变为主症的疾病，邪气痹阻于经络为其基本病机，病变多以关节的肿痛和功能障碍为主要表现。 目前对类风湿关节炎的治疗方法包括中西医治疗等多种疗法，其中针灸作为一种物理疗法，选穴根据其病因病机和病位，重视选用具有疏经活络，通利关节；补肝肾，调气血等作用的穴位，采取局部选穴为主，并配合辩证选穴及整体选穴的规律。

关键词：针灸；类风湿关节炎；综述；规律

Acupoints Selection Rule for Treating Rheumatoid Arthritis in Clinical

Bai Yu,Wu Ping* ,Xiong Yan,Liao Chenxi,Dai Jingyang,

Zhou minqing

(College of Acupuncture and Massage,Chengdu University of Chinese Medicine,Sichuan Chengdu 610075)

Abstract: Rheumatoid arthritis (rheumatoid arthritis, RA) is a disease characterized by chronic inflammatory disease of synovial membrane which is caused of immune hyperfunction, with small joint pain and dysfunction as the clinical manifestation. The basic pathogenesis of lesions is that Evil block meridian. The current treatment of rheumatoid arthritis including traditional Chinese and Western medicine therapy and other therapies.Acupuncture as a physical therapy, acupoints selection according to its pathogenesis and disease, paying attention to select the point which have the function that dredging meridians, easing tension of joint reinforcing liver and kidney, tonifying qi and blood and with the rules of selecting the local acupoints are main and cooperate with the dialectical acupoints and the whole acupoints.

Key words: Acupuncture and Moxibustion,Rheumatoid Arthritis,Summarize,Rule

在祖国传统医学瑰宝中并无“类风湿关节炎”这一病名的记载，依据其临床症状将其归属于传统医学“痹证”范畴。类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis）是一种由机体免疫功能亢进引起的机体多处对称性的关节疾病，主要临床表现为病变关节的肿痛僵硬，甚至出现畸形，病理表现为全身关节处滑膜组织慢性炎性反应，增厚，软骨腐蚀破坏和纤维化，进一步出现活动受限，反复性发作，缠绵难愈。由于RA复发率高、致残率高，且药物治疗难以控制其病理过程，疾病发展到后期严重损害患者健康，降低患者生活质量，目前尚不能完全治愈，因此是临床疑难疾病之一，也是目前中医学和西医学研究的疑难点[1]。流行性病学调查显示，在中国RA的患病率约为0.35%左右[2]，女性和男性之比为3:1[3]。

1 中医学认为

 感受病邪，是RA发病的外部条件。如《素问.痹论》中提到：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”正气虚弱，是RA发病的内部条件，正气具有维持人体的生理功能和抵御外邪的作用，若人体正气缺乏，同时外邪乘虚而入，此时正气不能驱邪外出，邪气痹阻于脏腑经脉肌肉筋骨间，影响了人体的正常生理功能，最终导致疾病的发生。如《济生方.痹》也提到：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”RA患者多因平素体弱，劳逸失衡导致机体内阳气不足，腠理空虚，外邪乘虚侵袭，邪气流注于脏腑筋脉肌肉骨节间，痹阻经络不通，故患者出现肿痛、麻痹，甚则活动不利等临床表现。

2 现代医学认为

     类风湿性关节炎是一种免疫系统的疾病，临床可见类风湿因子（RF）、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）等实验室指标明显增高异常，但其发病机制目前医学界尚未完全明确。现代医学认为，RA的发病与免疫紊乱、遗传易感因素和环境因素等多种因素有着密切的联系。

2.1 免疫紊乱

       关节滑膜的慢性炎症是RA的主要病理特征，而其最明显的变化就是新生血管的形成。研究表明在免疫系统中，抗原多肽激活机体内的免疫细胞，导致免疫球蛋白、致炎性细胞以及氧自由基等炎症介质释放增多，进一步导致炎症的产生，滑膜增生，血管新生，骨质破坏等特征性的病理表现[4-7]。研究[8]发现RA患者体内有多种免疫细胞及细胞因子存在于滑膜组织和滑膜液中，它们与RA的发病密切相关。因此，RA的发病与免疫功能紊乱或者亢进的关系最为密切。

近几年来部分研究者开始对ＲA发病的病因和作用机理进行了大量的临床和实验研究，另外，也有部分研究者提到遗传和环境因素，也会导致免疫功能紊乱，进而免疫细胞被激活和炎性细胞因子大量释放，造成关节内出现慢性炎症和骨质破坏。

2.2 其他因素

      环境等因素对该疾病的发病影响也逐渐被研究者们重视起来，目前已有大量的研究发现年龄、性别、酒精摄入、牙周炎、空气污染和吸烟等与RA的发病密切相关，其中与ＲA关联最密切的环境因素是吸烟，吸烟者与不吸烟者患ＲA之比为 2 ～ 4：1[9]，吸烟与疾病严重程度之间存在正相关性。研究还发现普通不吸烟RA患者血清中类风湿因子（RF）低于吸烟的RA患者，因此，对于吸烟患者控制病情抗风湿药物的治疗应更积极[10]。因此，环境因素也是RA发病的影响因素。

        另外，遗传因素也是 ＲA 患病的重要因素之一，与环境因素相比两者对RA发病的影响作用几乎相同。在家族中，直系兄弟姐妹ＲA 的患病率是普通人群患病率的2~4倍[11]，双生子包括异卵和双卵的患病率分别升高至 3. 5% 和 12. 3%～ 15. 4%[12]。相关基因研究已经发现的ＲA易患基因已有 30 多个[13]。

       综上，中医学认为RA的发病与正虚卫外不固，感受外邪有关，而现代医学认为RA的发病与自身免疫紊乱，环境和遗传因素有关。针灸作为一种物理疗法，选穴根据其病因病机和病位，采取局部穴位为主，并配伍循经远取及辩证选穴的规律，在治疗RA方面显示了临床疗效肯定、副作用小、不良反应少等优势。近年来少量的文献[14-16]报道针灸医治RA，取得显著疗效，临床选穴常遵循下列规律：

3 针灸临床治疗RA选穴规律

3.1 针对病位——局部选穴

       针灸治疗RA临床学根据据其发病疼痛部位的差异，选用不同的穴位。有关文献[17]报道，根据病变关节取穴，肩关节病变使用频率最高的是肩髎，其次的穴位有: 肩髃、臂臑、肩贞、肩前。肘关节病变使用频率最高的是曲池，其次的穴位有: 手三里、尺泽、肘髎。腕关节病变使用频率最高的是合谷、阳溪、阳池。指关节病变使用频率最高的是八邪，其次的穴位有: 后溪。背部病变使用频率最高的是大椎，其次的穴位是夹脊穴。腰部病变使用频率最高的是肾俞，其次是大肠俞。髋关节病变使用频率最高的是环跳、居髎、秩边、髀关等腧穴。膝关节病变使用频率最高的是阳陵泉、足三里、犊鼻，其次的穴位有: 血海、委中、内膝眼、鹤顶、阴陵泉、梁丘、膝阳关。踝关节病变使用频率较高的穴位是解溪、申脉、照海、太溪、丘墟、昆仑等腧穴。足部关节病变使用频率较高的是八风。颞颌关节病变使用频率较高的穴位是下关穴。针对病位进行局部选穴，以病变关节附近的穴位为主，且多归属于手足三阳经，经外奇穴也多被应用。

       综上，局部选穴依据其发病疼痛部位的差异，选用不同的穴位。其作用机制为取局部穴位能够散寒除湿、通络止痛。RA归属于传统医学“痹症”范畴，针灸医治RA取阳经上的穴位能激发机体的阳气，以扶阳散寒、疏经活络，对于风、寒、湿、热等病因引起的关节病变均具有显著的改善作用。

3.2 针对病因——辩证选穴

        痹证的病因繁杂，古代中医文献中对其也有大量的记载。如《素问.痹论》中提到：“风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹也。”针灸治疗RA，针对以上病因，再根据各证临床症状表现，运用辨证论治的思维，不同的证型选用不同的穴位进行治疗，能达到更好的治疗效果。如行痹者，病因以风邪偏盛为主，治以祛痹通络，同时取风池、外关、合谷等佐以祛风；痛痹者，以寒邪偏盛为主，治以温阳散寒，同时取曲池、合谷、足三里佐以和营；着痹者，以湿邪偏盛为主，治以健脾除湿通络，同时配伍阴陵泉、足三里、丰隆等腧穴；热痹者，以热邪偏盛为主，治以清热利气、祛风通络，多取大椎、曲池为主穴。

       综上，针对痹症病因而言，首先辨病邪的偏盛。邪气乘虚侵入机体，流注于肢体筋脉、关节、肌肉间，经络闭阻，不通则痛，治以祛痹通络为主同时佐以祛邪。风邪偏盛者，选穴以祛风通络止痛为主；寒邪偏盛者，选穴以散寒通络止痛为主；湿邪偏盛者，选穴以除湿通络止痛为主；热邪偏盛者，选穴以清热通络止痛为主；痹症日久痰浊、瘀血停滞者，选穴以祛痰、化瘀止痛为主。

3.3 针对本虚——整体选穴

      针灸治疗RA，临床常针对先天禀赋无余和后天匮乏患者，选取足三里、命门、关元、肝俞、脾俞、肾俞等腧穴，以调整机体的整体状态。临床有研究者[18-19]选取大椎、至阳、夹脊、脾俞、肝俞、肾俞、命门、外关、足三里等穴位以补益肾气，舒筋通络治疗RA。亦有研究者[20]临床选用关元、气海、足三里、肝俞、脾俞、肾俞为主穴来增强机体的整体功能， 并配局部穴位、阿是穴和循经腧穴，采用针刺，隔物灸，温针灸，罐法等对RA患者进行治疗，治疗后RA患者症状明显减轻。

       综上，针对本虚患者穴位的选择，主要是补益气血，温补肝肾，健脾除湿，调整机体的整体功能，腧穴的选择以足三里，关元，命门等强壮穴，以及肝俞、脾俞、肾俞等背俞穴为主。久痹者，以正虚为主或虚实参杂，治疗时采用攻补兼施的原则，祛邪的同时应重视扶正。故选用强壮的腧穴来补益气血，调和机体的阴阳，佐以背腧穴来补益肝肾，培脾祛湿。针灸通过刺激相应脏腑的背腧穴，激发脏腑之气，从而调节病变脏腑之阴阳，振奋人体正气，祛邪外出。有临床研究显示，足三里、关元、命门等强壮穴可通过对机体进行正负反馈双向调节作用，以调节机体的免疫功能。亦有研究[21]表明关元穴为八脉交会穴之一，任脉与足三阴经交会于此处，所以针灸该穴位可补肝血，益肾精，调养冲任，固护先天之本。足三里穴为五输穴之中的合穴，五行属土，土经之土穴，回阳九针穴之一，可健脾祛湿，理气和胃，调气血生化之源，固护后天之本。两穴合用先天后天同补，后天滋养先天，具有很好的消炎镇痛作用。而命门穴属督脉上的经穴，督脉又为阳脉之海，能总督一身之阳经，其定位在两肾之间，而肾间动气为坎中之阳，因此命门有补肾培元，益精生髓，活血通络的功效。

4 思考与展望

       目前，随着RA的发病率上升，现代医学对于RA还缺乏有效的治疗手段，常规药物治疗易产生药物依赖，且副作用大，容易损害肝肾的功能；手术治疗风险大、费用高，且不能根治只能缓解病情和改善身体大关节的功能，致使病人长期受到病痛的折磨，身体和心理都遭受到极大的痛苦。针灸作为治疗RA的一种物理疗法，已表现出临床疗效肯定、副作用小、不良反应少等优势。临床上针灸治疗RA有诸多穴位可选，在明辨邪气偏盛及疾病虚实之后，总体上不偏离疏经活络，通利关节；补肝肾，调气血基础选穴原则，针对病位，病因采取局部选穴为主，并配合辩证选穴及整体选穴的规律。大量数据分析结果提示，虽然部分研究者从病因病机、病理机制、穴位的选取等不同方面对针灸治疗RA进行了观察研究，但缺少创新，缺少有关特色选穴系统，权威的研究，为更好提高针灸医治RA的临床疗效，可依据中医基础理论，进一步做一些特色选穴研究。

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