林璐璐1,2, 孙　宁1,2, 张　帅1, 李永婷1,3, 付清楠1, 石广霞1, 刘存志1

（1.首都医科大学附属北京中医医院, 北京 100010; 2.山东中医药大学, 山东 济南 250000；3.北京中医药大学, 北京 100029）

摘要：腰肌劳损是腰骶部软组织的慢性损伤性疾病，既伤及经络又涉及脏腑功能的失调。针灸疗法调养脏腑的作用不如药物，而药物疏通经络的作用弱于针灸，因此单一疗法治疗本病不能内外兼顾，针药合用可以取长补短，相辅相成。针灸可以促进药物吸收，又可以缓解用药后的不适感，药物则能延长针灸的时效，维持疗效。利用中国知网（CNKI）、万方数据库（WF）、维普数据库（VIP）检索2004年1月至2017年8月关于针灸、药物（中药、西药）结合治疗腰肌劳损的文献共24篇，通过对其总结分析发现，针药结合治疗腰肌劳损的方法多样，包括针刺、温针灸、电针配合药物内服、外用等，疗效较好，且副作用小，应用前景广泛。

关键词：针灸；药物；针药结合；腰肌劳损；综述

      腰肌劳损（strain of lumbar muscle）是指腰骶部肌肉、筋膜、韧带等软组织因慢性损伤性炎症而引起的疼痛，是腰痛的常见原因[1]。多见于青壮年，常与职业和工作环境有一定关系，可见于急性腰扭伤之后未予及时正确的治疗，腰肌的慢性积累性损伤或是年老引起脊柱退行性变等[2]。本病中医诊断多参照《中医病证诊断疗效标准》[3]：有长期腰痛史，反复发作；一侧或两侧腰骶部酸痛不适，时轻时重，缠绵不愈，劳累后加重，休息减轻；一侧或两侧骶棘肌轻度压痛，腰腿活动一般无明显障碍。

       此病在国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）中属于下腰痛（low back pain）的范畴。美国医师协会（American College of Physicians，ACP）和美国疼痛协会（American Pain Society，APS）在 2007 年的“下背痛诊断和治疗临床实践指南”[4]中将其分为3大类：非特异性下腰痛（nonspecific low back pain）；与神经根型、椎管狭窄相关的腰痛（back pain potentially associated with radiculopathy or spinal stenosis）；与其他脊柱疾病相关的腰痛（back pain potentially associated with another specific spinal cause），其中非特异性下腰痛是指引起疼痛的原因不清，无特异性病理变化的腰痛。而美国物理治疗协会（American Physical Therapy Association，APTA）又将下腰痛的病程分为急性、亚急性、复发性和慢性4类[5]，其中85%的慢性下腰痛因无法明确诊断而被归类于非特异性慢性下腰痛[6]。因此腰肌劳损中的大部分属于慢性非特异性下腰痛（chronic non-specific low back pain），少数因脊柱退行性变所致的腰肌劳损属于脊柱相关性的慢性下腰痛。国际上对慢性下腰痛的诊断多依据病史以及临床医生的判断，常规成像可出现假阳性结果，在临床上并无益处且可能导致损害，影像学应仅用在严重的进行性神经系统损伤或发现可疑的危险因素时[4,5,7]。疗效测量多采用公认的自我报告调查问卷，如 Oswestry 残疾指数（Oswestry Disability Index）和Roland-Morris 残疾问卷（Roland-Morris Disability Questionnaire）[5]。治疗上可采用药物治疗和非药物治疗，研究表明对于慢性下腰痛，三环类抗抑郁药疗效较好，但会导致嗜睡、口干等不良反应，非药物治疗如针灸、瑜伽、背部训练等效果较好且不良反应很罕见[8-9]。针药结合疗法可以做到药物与非药物治疗的结合，在降低不良反应的同时又增强了临床疗效，有广泛的应用前景，因此，笔者将近年来的有关文献做一初步综述。

1 腰肌劳损的中医病因病机

1.1 古代医家观点

       腰肌劳损属中医“腰痛”、“筋伤”、“痹证”的范畴。病机方面，多是肾虚为本，风、寒、湿、瘀血、痰浊为标。如《素问·脉要精微论》曰：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”《丹溪心法》云：“盖诸经皆贯于肾而络于腰脊，肾气虚，凡冲寒、受湿、伤冷、蓄热、血涩气滞、水积堕伤，与失志、作劳，种种腰疼，叠见而层出矣。”《证治准绳》也指出：“大抵诸腰痛皆起肾虚，既挟邪气，则须除其邪。如无外邪积滞而自痛，则惟补肾而已。”病因方面，《诸病源候论》已有很精当的论述，其云：“凡腰痛有五：一曰少阴，少阴肾也，七月万物阳气伤，是以腰痛。二曰风痹，风寒着腰，是以痛。三曰肾虚，役用伤肾，是以痛。四曰䐴腰，坠堕伤腰，是以痛。五曰寝卧湿地，是以痛。”此为腰痛五辨，其后张介宾又增入寒热表里虚实之论，论述更加详细，为后世的治疗奠定了坚实的基础。

1.2 现代医家观点

       叶武汉[10]认为此病有内因和外因之分，外因为风寒湿热以及扭伤，内因有肾虚、气滞、瘀血的不同，治疗上采用活血化瘀、行气导滞、温阳化气的方法。秦玉革等[11]认为腰肌劳损的病本是肾虚或足少阴络脉虚，病标是气血、风寒湿邪等闭阻腰脊经络。吕东等[12]认为此病为肾虚外感风寒湿邪，痹着腰部，阻滞筋脉，气血运行不畅，脉络闭阻所致，治疗以调整经气，通络止痛为主。

        从以上各医家的认识可总结出，本病病机为肾气亏虚，风、寒、湿、瘀血等阻滞经络，络脉失养所致，属本虚标实，表里同病。治疗以温养补肾、活血化瘀、散寒除湿、通络止痛为主。

2 针药结合治疗腰肌劳损的方法

       通过中国知网、万方数据库、维普数据库三大中文数据库对2004年1月至2016年12月的相关文献进行检索，归纳总结发现针药结合治疗腰肌劳损的方法多样，主要包括针刺结合药物（内服、热敷、穴位注射）、电针结合药物（内服、中药熏蒸）、温针灸结合药物（内服、外敷）等，见表。

表各种针药结合治疗手段的作用特点

治疗手段作用特点

针灸 毫针 刺激体表腧穴调和气血，有活血化瘀、通络止痛的作用。

电针 毫针与电生理效应结合，对腧穴有持续刺激，增强疗效。 

温针灸 毫针与艾灸的结合，能温通经脉、行气活血。

穴位注射 穴位外治与药物内治作用结合，药物利用率高。 

药物 药物内服 通过胃肠道吸收，借助药性调理全身脏腑，平衡阴阳。

药物外敷 避免了肝脏和消化道对药物的破坏，且减少了不良反应。

药物热敷 药物与热力作用结合，药物吸收量增加，吸收速度加快。

中药熏蒸 类似药物热敷，用熏蒸床使热力持久均匀，熏蒸面积广。

2.1 针刺结合药物

2.1.1 针刺结合药物内服

       针刺可以通过刺激体表腧穴来调和气血，使气血在经络中通畅运行，从而达到活血化瘀、通络止痛的目的。作用部位在体表，是物理性的刺激，属于中医外治法的范畴，对于筋肉关节疼痛具有优势。药物内服是通过胃肠道吸收后作用于五脏六腑，通过其本身的四气五味来以偏纠偏，从而达到治疗疾病、调整阴阳的目的，其治疗优势在于调理脏腑，是中医内治法。因此针刺结合药物内服可以达到表里同治，取长补短之效。

        周仲瑜等[13]分3组治疗腰肌劳损。针刺组采用补肾祛瘀针刺法治疗，选用肾俞、腰阳关、腰夹脊、太溪、阴谷、大肠俞、悬钟、委中、膈俞、血海、合谷。其中肾俞、太溪、阴谷、悬钟均双侧取穴采用补法；合谷、大肠俞用平补平泻法。留针30 min。血海、膈俞、委中双侧取穴，点刺放血用泻法。每天针刺1次，6次为1个疗程。中药组采用六味地黄汤加减（药物为生地、熟地、山茱萸、山药、炒丹皮、泽泻、茯苓、桃仁、红花、黄芪、防风、怀牛膝、杜仲、陈皮、山楂）并随证变化，每天1剂，水煎服，7天为1个疗程。针药组为针刺联合中药治疗，3组均治疗4个疗程。结果表明针药组的总有效率高于另外两组，且针药组在改善腰肌功能方面要优于另两组。 

       黄冬梅等[14]治疗组采用针刺配合中药内服，针刺取后溪、肾俞、命门、大肠俞、委中，平补平泻，得气后留针30 min。中药用独活寄生汤加减（独活、杜仲、桑寄生、牛膝、茯苓 、当归、秦艽、当归、白芍、川芎、延胡索、乳香、没药），日1剂，水煎服。对照组口服腰痛宁胶囊，每次4片，每天1次，睡前0.5 h用黄酒温服。两组均治疗4周后评定疗效。结果治疗组的总有效率为93.3%、对照组为80.0%，两组比较差异有统计学意义（P﹤0.05）。两组治疗后视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）均下降，但治疗组下降更明显（P﹤0.01）。

      叶坪与陈仕友[15]治疗组针刺取穴主要为肾俞、后溪、大肠俞、委中，得气后行平补平泻法，留针20 min。每天1次，10次为1个疗程，疗程间休息2天。中药用三痹汤（续断、黄芪、秦艽、独活、防风、细辛、桂心、人参、当归、川芎、白芍、生地、杜仲、牛膝、茯苓、生姜、大枣、炙甘草）以祛风湿，补肝肾，强筋骨为主，日1剂，水煎服，服用4周。对照组口服氯唑沙宗片，每次2片，每日3次，服用4周。结果治疗组总有效率为96%，对照组为80%，差异有统计学意义（P﹤0.05），并且治疗后的VAS评分治疗组下降更明显。

2.1.2 针刺结合药物热敷

      药物热敷对穴位和经络具有“化学性”和 “物理性”的双重刺激[16-17]。这种方式通过影响角质层的屏障作用，使皮肤吸收药物增加，且易于药物穿透，同时皮温升高，能加快透皮作用。因其不经消化道吸收，胃肠道等副反应少，局部治疗效果好。

张黎恒等[18]对照组患者采用中医推拿治疗及基础性功能锻炼，而试验组患者则在常规功能锻炼的基础上给予中药敷贴联合针刺治疗。中药敷贴为自拟行气止痛方（当归、桃仁、厚朴、白芍、红花、五灵脂、川牛膝、狗脊、杜仲、甘草），将其研为细末，以热醋调和为糊状敷于患者疼痛部位，再以1 cm × 1 cm止血贴贴敷其上，每天1次，每次贴敷6 h。针刺取穴为双侧肾俞、脾俞、委中。肾俞、脾俞用补法，委中穴用泻法，留针30 min。治疗后试验组的疼痛程度明显减轻，且有效率明显高于对照组。而且对照组治疗前后VAS评分差值为（2.98 ± 2.03）分，试验组为（4.86 ± 1.67）分，两者比较差异有统计学意义（P﹤0.05）。

       张澈[19]对照组采用针刺治疗，选穴为双侧肾俞、委中，关元、阿是穴等，平补平泻，留针30 min，每天1次。试验组采用针刺联合中药热敷治疗，方药为骨碎补、红花、川牛膝、生草乌、肉桂、细辛等，蒸煮后将中药敷料放在干毛巾上，置于疼痛部位，然后用TDP治疗仪照射20 min，每天1次，两组均治疗10天后观察疗效。结果试验组95%治疗效果理想，高于对照组的85%，治疗后试验组VAS评分（1.98 ± 1.06）低于对照组（3.12 ± 0.97），差异有统计学意义（P﹤0.05）。

2.1.3 针刺结合穴位注射

       穴位注射又称水针，选用某些中西药物注射液注入人体有关穴位，能同时发挥体表穴位刺激的外治作用和药物内部刺激的内治作用[20]。研究表明若选穴适当，穴位注射的药效与静注等强甚至更强，而且穴位具有辨别接受药物的性质，不同的穴位对药物刺激的反应性不同[21]，因此药物利用率高，不良反应少。

宋理萍等[22]采用针刺加西药穴位注射治疗60例腰肌劳损患者，效果良好。针刺以阿是穴为主，配合腰部夹脊、命门、肾俞、大肠俞、足三里、承山、委中等，得气后平补平泻，留针20 min，每天1次。穴位注射选用两组穴位，肾俞加足三里，大肠俞加阳陵泉，交替选穴。药物用维丁胶性钙注射液1 ml加维生素B12注射液500 µg，选取1组穴位，每穴1 ml，隔天1次，7次为1个疗程。结果总有效率为96%。

2.2 电针结合药物

      电针法是用电针仪输出脉冲电流，通过毫针等作用于人体经络腧穴，以治疗疾病的一种方法。是毫针与电生理效应的结合，可以对腧穴产生持续的刺激，增强治疗效果，且研究表明[23]电针能提高大鼠的痛域，比手针的镇痛效果更好。

2.2.1 电针结合药物内服

      郭新虎[24]对照组患者给予双氯芬酸钠缓释胶囊进行治疗，口服50 mg / 次，每天2 次。观察组患者采用电针疗法联合双氯芬酸钠缓释胶囊进行治疗，取穴为膀胱俞、双侧肾俞、大肠俞，腰阳关等，采用平补平泻法，得气后将电针仪调整“0”，正负极分别接左右三穴，治疗20 min后关闭电针仪，再在穴位留针10 min。两组患者均连续治疗14天。治疗后，观察组患者总有效率为98.56%，显著高于对照组的90.00%，P﹤0.05，治疗后的中文版 Oswestry 功能障碍指数（Chinese Version of Oswestry Disability Index, CODI）改善情况（%）对照组为（35.03 ± 9.32），观察组为（39.68 ± 9.43），P﹤0.01，差异均有统计学意义，而且观察组的胃肠道不良反应发生率（0/70）低于对照组（5/70）。

2.2.2 电针结合中药熏蒸

      中药熏蒸疗法是把中药煎煮后借用其热力及药理作用熏洗患部的一种外治疗法，能疏通经络，调和气血，从而达到治疗疾病的目的[25]。

      马建树[26]采用电针结合中药熏蒸治疗腰肌劳损100例。对照组只采用电针疗法，选穴为双侧肾俞、关元俞、腰阳关、命门、大肠俞、委中、八髎及阿是穴，平补平泻，电针选用疏密波，30 min / 次，每天1次，1个疗程7次。治疗组在对照组的基础上采用补肝肾、活血通经的中药（川乌、草乌、桑枝、细辛、透骨草、杜仲、牛膝、桂枝、红花 ）通过微电脑熏蒸床进行熏蒸，时间同对照组。2个疗程后，治疗组无论治愈率还是有效率均高于对照组。

2.3 温针灸结合药物

       温针灸是将艾条段或艾炷固定在毫针针柄施灸的一种方法，是针刺与艾灸的结合应用，能温通经脉、行气活血，同时具备了两种疗法的优点。

2.3.1 温针灸结合药物内服 

       李君芳[28]内服方采用补肾强骨、活血化瘀的药物（当归、川续断、土鳖虫、桑寄生、杜仲、狗脊、炙甘草），随证加减。日1剂，水煎服，7天为1疗程。针刺取穴以双侧肾俞、委中为主，随证加减，得气后留针，剪取1 cm长艾条套在所选的一组主穴毫针针柄上，点燃艾条，悬灸腰部30 min，每天1次，6次为1疗程。2个疗程后判定疗效。结果总有效率98.65%，69例中仅有1例未见改善。

2.3.2 温针灸结合药物外敷

      林凤梅[29]用温针灸结合双柏散外敷治疗腰肌劳损87例，效果良好。温针灸组选用肾俞（双）、大肠俞（双）、委中（双）、阿是穴为主穴；次髎、膈俞为配穴。针刺得气后在针柄上插入2 cm的清艾条，每穴两壮。每天1次，穴位交替应用。穴位贴敷组将双柏散（黄柏、侧柏叶、大黄、薄荷、泽兰）研为粉末，粉末中加入3毫升的蜂蜜，加水调成糊状制剂。贴于阿是穴处，用胶布固定，保留3-4小时，每天1次。温针灸结合穴位贴敷组先温针灸，待结束后，进行穴位贴敷，操作同上述两组。三组均治疗3个月后观察疗效。结果温针灸结合穴位贴敷组的治愈率明显高于其它两组，治疗后CODI指数和VAS评分的改善情况温针灸结合穴位贴敷组均优于其它两组（P﹤0.01），具有显著性差异。 

3 总结

       腰肌劳损的病程较长，临床表现也不尽相同，但久病多虚、久病多瘀，该病虽然以局部疼痛为主要症状，但是体内脏腑已有不同程度的虚损，正如 《正体类要》 所言：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。” 因此补虚与活血化瘀始终是本病最基本的治则。针刺的优势在于调气血，它可以加快经气流行，使气行血行，起到活血化瘀，疏通经络的目的，可减轻腰部瘀血痹阻所致疼痛。药物则是通过其所含的治疗成分和本身的性味作用于机体，通过调整机体的平衡来治疗疾病，它是一种对机体的外在补充[30]。扁鹊有言：“（疾）在血脉，针石之所及；其在肠胃，酒醪之所及。”本病既已伤及血脉，又入于脏腑，单用针灸或药物治疗均有一定的局限性，不能兼顾疾病的各个方面，针药结合可以充分发挥各自优势，取长补短，达到标本兼治、内外同治的目的。

       现代研究表明，针药结合的治疗效果并非两者作用的简单叠加，而是能够协同增效的，它对神经系统、内分泌系统和免疫系统的调节作用均优于单一疗法 [31]。一方面，针刺穴位可以加速药物吸收而增加血药浓度，提高靶器官对药物的反应性或敏感性等[32]，有利于药物更好地发挥作用。尤其可使某些有补肝肾、温经通络、活血化瘀等作用的药物的有效成分，更易于渗透、融合和利用[33]。而补肾、通络、活血化瘀药物恰是在腰肌劳损治疗中起主要作用的，所以针药合用能取得比单纯用药或针灸情况下不能达到的作用。另一方面，针刺即刻效果明显，但持续时间较短，药物作用持久，二者结合可以延长针刺的效应时间，使疗效更加持久[34]。另外，针灸可以缓解服药后产生的不适，减少不良反应的发生[35]，因此对慢性病患者较适宜。

       综上所述，针药并用治疗腰肌劳损取得了令人满意的疗效，不良反应较少，值得临床推广。但是目前仍存在不足之处，一是诊断的不确定性，对于此病的诊断没有统一的标准，多是依据病史与医生的经验判断，影像学检查只能用于排除诊断，不能作为确诊的依据。二是腰肌劳损属于慢性腰痛，病程长，病人多数存在心理方面的问题[4,5]，这可能导致治疗结果的不真实性，即安慰剂效应。然而多数试验未考虑这一问题，试验过程中并未设盲或是采用安慰剂对照，这不能证明针灸确实有效还是仅仅属于安慰剂作用。三是疗效评价指标缺乏客观、量化，多数试验采用的是《中医病症诊断疗效标准》，评价偏于主观，只有少数试验采用了VAS评分和Oswestry 功能障碍指数。今后应当明确腰肌劳损的研究人群，扩大样本量，开展高质量的临床研究，提高影像学诊断的有效性和安全性。

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