闫超群，李永婷，周　平，杨静雯，张　帅，马思明，林璐璐，石广霞，刘存志

（首都医科大学附属北京中医医院针灸中心，针灸神经调控北京市重点实验室，北京，100010）

摘要:目的：观察针刺对非痴呆型血管性认知障碍(VCIND)APOE ε4基因携带者与非携带者认知功能的治疗作用。方法：对符合标准的28例患者，采用针刺治疗，每周 2次，共治疗3个月。观察治疗后和治疗结束后3个月阿尔茨海默病认知分量表(ADAS-Cog)、画钟测试(CDT)和日常生活能力(ADL)等量表评分较基线的变化值。结果：所有患者ADAS-Cog和ADL评分均较治疗前显著降低 (P < 0.05)，CDT评分无变化(P > 0.05)。随访第3个月，APOE ε4携带者ADAS-Cog评分较治疗前降低 (P ＜ 0.05)，CDT和ADL评分无变化(P > 0.05)；APOE ε4非携带者ADAS-Cog和ADL评分均较治疗前降低(P < 0.05)，CDT评分无变化(P > 0.05)。结论：针刺治疗可改善VCIND患者的总体认知功能，治疗效应可持续 3 个月。APOE ε4基因携带与否对针灸疗效未见明显影响。

关键词：针刺，非痴呆型血管性认知障碍，认知功能，APOE ε4基因，阿尔茨海默病认知分量表

       非痴呆型血管性认知障碍(Vascular Cognitive Impairment Not Dementia, VCIND)处于血管性认知障碍(Vascular Cognitive Impairment, VCI)的病程早期，是认知功能正常和血管性痴呆（Vascular Dementia, VaD）之间的过渡阶段、卒中后痴呆的高危状态[1]。据国外文献报道，随着病情的进一步发展，约有50%的VCIND患者会在5年内进展为VaD[2]。VCIND处于痴呆的前驱期，具有良好的可逆转性、相对可干预性，因此，早期发现及时防治VCIND对于减少痴呆的发生具有重要意义。APOE ε4基因是公认的痴呆易感因子，APOE共存三种表型：ε2、ε3和ε4，人群中携带有一个或者两个ε4表型的个体相对于没有携带的个体更容易出现认知功能障碍[3]。系统综述结果显示，针刺可改善VCIND患者的认知功能，且优于单纯药物治疗[4]。但针刺的疗效是否会受到APOE ε4基因型的影响还未有相关研究探讨。本研究同时纳入APOE ε4携带者与非APOE ε4携带者的VCIND患者，旨在评价针刺对携带APOE ε4的VCIND患者的临床疗效，现报告如下。

1.资料

1.1纳入标准

     1）年龄: 50-85岁，男女不限；2）头颅CT 或 MRI证实有明显的血管病变；3）简易精神状态量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)＞24分（中学以上学历），＞20分（小学）, > 17分（文盲）； 4）蒙特利尔认知评估(Montreal Cognitive Assessment，MOCA)<26分(教育年限＞12年)，<25分(教育年限≤12年)；5）Hanchinski 缺血指数≥7分；6）无语言障碍，可顺利回答和填写问卷；7）对针刺研究的意义有正确认识，对研究人员的观察和评价有良好的依从性；8）患者本人及（或）家属签署知情同意。

1.2排除标准

      1）精神疾病（如精神分裂症和严重的焦虑、抑郁症）； 2）影响认知功能的其他神经系统疾病（如阿尔兹海默病、多发性硬化症和帕金森病等）； 3）代谢性疾病、正常压力脑积水和甲状腺功能减退等引起的认知功能障碍； 4）严重肝功能异常、肾功能不全、严重心脑疾病、糖尿病导致的昏迷等； 5）服用可能会影响认知功能的药物（如抗癫痫药、镇静剂和益智药等）； 6）近一个月接受过针刺治疗。

      1.3一般资料

      全部病例均来源于2013年7月到2015年12月在首都医科大学附属北京中医医院针灸科就诊的患者。其中14例受试者为APOE ε4基因携带者，14例受试者为非APOE ε4基因携带者。根据基因型特征，将受试者分为基因携带组和非基因携带组。

2. 方法

2.1治疗方法

       取穴：1）调和气血取穴：足三里、血海、膻中、中脘、气海；2）补心益智取穴：百会、风府、心俞、譩譆、通里、照海。穴位定位参照2006年中华人民共和国国家标准《 腧穴名称与定位》(GB/T12346-2006)。穴位针刺操作参照新世纪全国中医药院校规划教材石学敏主编的《针灸学》的操作方法。

        针具：选用华佗牌一次性针灸针，规格0.35 × 40 mm，0.35 × 25 mm（苏州华佗医疗器械有限公司，江苏省，中国）。

        操作方法：先嘱病人仰卧位，针刺调和气血组穴：足三里：直刺 0.8-1 寸，小幅度（捻转角度<180°）、高频率（频率>120次/min）捻转补法；血海：直刺 0.8-1 寸，大幅度（角度>360°）、低频率（频率<90次/min）捻转泻法；膻中：针尖向上斜刺0.5寸，小幅度、高频率捻转补法；中脘、气海：直刺1-1.5寸，小幅度、高频率捻转补法，留针20分钟。出针后令患者俯卧位，针刺补心益智组穴：百会：斜刺0.2寸，小幅度、高频率捻转补法；风府：沿下颌方向缓慢刺入0.5-1寸，大幅度、低频率捻转泻法；心俞：斜刺0.3-0.5寸，小幅度、高频率捻转补法；譩譆：斜刺0.5-0.8寸，小幅度、高频率捻转补法；通里：直刺0.3-0.5寸，小幅度、高频率捻转补法；照海：直刺0.5-0.8寸，小幅度、高频率捻转补法。留针20分钟。

       频次和疗程：每周治疗2次，共3个月。治疗结束后第3个月进行随访。

2.2APOE基因型测定

       患者入组后采集外周血。提取外周血基因组 DNA，采用人类SLCO1B1和APOE基因多态性检测试剂盒（友芝友医疗科技股份有限公司，湖北省，中国）。检测受试者 APOE 基因型。

2.3观察指标

      观察治疗结束后和随访第3个月基因携带组与非基因携带组阿尔茨海默病认知分量表(Alzheimer's Diseases Assessment Scale-Cognitive, ADAS-Cog)、画钟测试(Clock Drawing Test, CDT)和日常生活能力 (Ability of Daily Living, ADL)等量表评分较基线的变化值。评价时段：基线、治疗第3个月、随访第3个月。

2.4  统计方法

      使用SPSS 20.0统计软件。计量资料用均数±标准差（ ±SD）或均数±标准误（ ±SE）表示，计数资料采用例数和百分数表示。所有的统计检验均采用双侧检验，P<0.05认为差异有统计学意义。基础值的均衡性分析：采用独立样本T检验、秩和检验或χ2检验比较人口学资料和其它基础值指标，以衡量两组均衡性如何。两组治疗前后、随访与治疗前的变化采用秩和检验比较组内差异；ADAS-cog、CDT和ADL的组间比较采用一般线性模型，以治疗前分值为协变量，治疗后分值为因变量，分组为固定因子。

3. 结果

3.1基线资料   

        见表1。两组基线资料在年龄、 性别、 病程及脑血管危险因素情况方面， 差异无统计学意义，具有可比性。

表1  两组基线资料

注：SD= standard deviation，标准差；mean为均值。

3.2两组治疗前后的组内比较   

      见表2。与基线相比，基因携带组和非基因携带组治疗结束后、随访第3个月ADAS-Cog评分均下降，差异均有显著性意义(P < 0.05)。与基线相比，基因携带组和非基因携带组治疗结束后、随访第3个月CDT评分改善不明显，差异均无显著性意义(P > 0.05)。与基线相比，基因携带组治疗结束后ADL评分显著降低(P < 0.05)，随访第3个月ADL评分无显著变化(P > 0.05)；与基线相比，非基因携带组治疗后、随访第3个月ADL评分均下降，差异均有显著性意义(P < 0.05)。

                                                   表2 两组治疗前后认知功能和日常生活能力的比较

3.3两组治疗前后差值的组间比较   

       见表3。与基线相比，治疗结束后基因携带组ADAS-Cog评分下降-2.65分，非基因携带组下降-3.92分，两组间差异为1.26 (95%CI，-1.30, 3.83)，差异不显著(P > 0.05)。与基线相比，随访第3个月，基因携带组ADAS-Cog评分下降-3.00分，非基因携带组下降-3.21分，两组间差异为0.20 (95%CI，-1.93, 2.34)，无显著差异(P > 0.05)。

      与基线相比，治疗结束后基因携带组CDT评分上升0.11分，非基因携带组上升0.11分，两组间差异为0.005 (95%CI，-0.21, 0.22)，差异不显著(P > 0.05)；与基线相比，随访第3个月基因携带组CDT评分上升0.18分，非基因携带组上升0.10分，两组间差异为0.08 (95%CI，-0.07, 2.22)，差异不显著(P > 0.05)。

       与基线相比，治疗结束后基因携带组ADL评分下降-1.52分，非基因携带组下降-2.12分，两组间差异为-0.60 (95%CI，-0.32, 1.52)，差异不显著(P > 0.05)；与基线相比，随访第3个月基因携带组ADL评分下降-1.81分，非基因携带组下降-1.26分，两组间差异为-0.54 (95%CI，-1.78, 0.69)，差异不显著(P > 0.05)。

                          表2  两组患者认知功能和日常生活能力治疗前后差值的比较

4. 讨论

       VCIND的诊断尚无具体的生物学指标，必须借助各种认知评价量表。由Rosen 和Mohs编制的阿尔茨海默病评定量表认知分量表是目前运用最广泛的认知功能评价工具之一[5]。该量表从记忆、语言、执行能力和注意力等多方面评估认知能力。由于能更为全面地评价认知功能缺损情况，敏感性更高，因此作为评估针刺疗效的有效评价工具。

       本研究组内分析结果显示，基因携带组和非基因携带组在治疗结束后和随访第3个月均可降低ADAS-cog量表的评分，说明针刺治疗后患者总体认知功能得到改善且具有远期疗效。基因携带组治疗结束后ADL量表评分较治疗前显著下降，而随访第3个月无明显差异，说明针刺治疗可以改善APOE ε4携带者的日常生活能力但远期随访疗效不佳。非基因携带组，治疗结束后和随访第3个月均可降低ADL量表的评分，说明针刺治疗对APOE ε3携带者的日常生活能力改善作用近期和远期疗效均佳。基因携带组和非基因携带组在治疗结束后和随访第3个月CDT量表的评分均无明显变化，可能的原因为本研究纳入的受试者为非痴呆型血管性认知障碍患者，处于VCI的早期，其认知损害相对较轻，CDT量表较为简单，存在天花板效应。本研究组间分析结果显示，基因携带组与非基因携带组治疗结束后和随访第3个月ADAS-cog、CDT和ADL量表的评分均无显著差异，说明针刺对APOE ε4携带者与非携带者的治疗作用无明显差异。

       在本试验中，针刺治疗结束后ADAS-cog量表评分别较治疗前评分下降2.65分和3.92分，近期一项丁苯酞治疗VCIND的多中心随机对照试验显示[6]，丁苯酞治疗后ADAS-cog 量表变化的差值为2.46分，本试验的结果与其相似。本研究主要探讨了针刺对APOE ε4基因携带者与非携带者是否存在治疗差异，尽管有研究认为 APOE ε4基因与阿尔茨海默(Alzheimer’s disease, AD)源性认知障碍的关系更为密切，而与血管源性认知障碍不存在再关联[7]，但是血管危险因素、淀粉样沉淀总是互为因果，血管损伤因素诱导痴呆的发生，同时伴有AD样的病理改变[8]。 APOE基因编码产物是载脂蛋白APOE，在血脂代谢及维持胆固醇平衡等起十分重要的作用，APOE ε4型基因携带者发生早发性心血管病、老年痴呆的风险较高[9]，血脂异常时运用他汀类药物治疗效果较其他两型差，APOE ε4等位基因增加了血液中胆固醇含量，加速动脉粥样硬化，增加脑梗死发生，是 VD 发生的可能机制 [10]。国外文献综述显示，APOE ε4可通过直接影响脑血管或者间接调节外周与中间通路导致脑血管功能异常，还可加剧脑血管危险因素（如性别、高血压和糖尿病）对脑血管的损害，此外，还可导致脑血管的伤害性改变，如减少脑血流、增加血脑屏障的通透性、出血、脑淀粉样血管病、破坏神经元的营养物质和毒素的运输等[11]。本研究结果显示针刺治疗对APOE ε4型基因携带者和非携带者均有较好的疗效，可能的原因是针刺治疗可能具有多靶点的调节作用。现代医学研究证明，针刺可以改善血管性痴呆大鼠的氧化应激、增加脑血流量、减少大脑梗死体积和减轻海马神经元的损伤，起到神经保护的作用[12 13]。针灸治疗中风后认知功能障碍有较好疗效，多项临床研究针刺结合其他疗法能更有效地改善认知功能，针刺疗法本身也似乎优于单纯西药治疗[14]。此外，核磁共振研究显示针刺后海马与额叶、顶叶之间的功能连接有所改善[15]。综上所述，提示针刺可作为VCIND的一个潜在治疗方法。

      本研究也存在许多不足之处，如VCIND病程较长，国外研究的周期多为24周，本试验治疗周期、观察时间相对较短；本研究为单中心小样本量试验，结论推广性不强，尚不能排除安慰针效应。本试验初步得出，针刺对VCIND有较好疗效，且其治疗作用对APOE ε4型基因携带者和非携带者无差异。

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