孙远征¹ 常曦斓² 许娜¹

（1．黑龙江中医药大学附属第二医院针灸二病房，哈尔滨150001；2.黑龙江中医药大学针灸推拿学院，哈尔滨150001）

摘要：在大量的临床观察中发现，吞咽障碍是脑出血患者急性期后经常出现的遗留临床症状，研究表明，脑出血后吞咽障碍患者康复阶段主要的死亡原因就是吸入性肺炎（AP）。本文通过对比研究，观察于氏项针在临床治疗中脑出血后吞咽障碍及AP的预防作用。

1 资料与方法 

1.1 研究设计 采用随机平行对照的方法，选取2015年12月-2016年12月在我院针灸科二病房住院患者82例进行观察。 纳入病例按就诊顺序编号随机为两组。两组患者年龄、性别、病程经统计学处理，无显著差异（P>0.05），具有可比性.详见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 诊断标准

       1.2.1脑出血诊断标准：《中国脑血管病防治指南》（中华医学会神经病学分会，2010版）：（1）多在动态下急性起病；（2）突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有呕吐、头痛、恶心，可伴有意识障碍、血压增高和脑膜刺激征；（3）检查：头颅CT扫描见高密度影，边界清晰；在血肿吸收后表现为低密度影。

      1.2.2. 脑出血后吞咽障碍诊断标准：依据中华神经精神科杂志编委会《各类脑血管病诊断要点》（2010年）,且吞咽障碍程度评分标准>1分。（1）具有饮水呛咳,吞咽困难,伴有构音障碍；（2）无舌肌萎缩,咽反射存在；（3）头部CT或MRI示脑出血。1.2.3卒中后AP的诊断标准:根据《呼吸内科诊疗常规》（人民卫生出版社，2004版）：（1）既往无支气管及肺部疾病史；（2）脑卒中后无诱因出现呛咳、气急、发绀、咳嗽、咯痰、发热3 d以上；（3）双肺干、湿啰音,体温>37℃；（4）外周血白细胞>11×109/L、中性粒细胞>0.70,肺部CT或胸片提示双肺有片状阴影。

       1.3 纳入标准及排除标准 （1）根据洼田饮水实验评分0-4（包含0、4）分内的患者；（2）年龄在30岁~80岁之间；（3）病程在脑出血后7-21天生命指征平稳；（4）知情同意，签署知情同意书。（1）既往病史中存在影响患者吞咽功能的其他疾病，如重症肌无力、颅脑损伤等；（2）既往有食管方面的吞咽异常；（3）存在意识障碍的患者及不能配合针灸及吞咽康复训练患者。

      1.5 治疗方法：每次连续治疗六天，休息一天。每名患者治疗时间为六周。对照组治疗方法如下：普通针刺治疗：头针：顶区、顶前区；上肢：肩髃、曲池、外关、合谷；下肢：伏兔、阳陵泉、足三里、太冲、三阴交；操作：按各穴位常规针刺方法进针，肢体穴以患者感到酸麻涨痛有针感为宜，每次留针时间为40min，每10min术者行针一次。头针留针6h，期间可行针1~3次。 辅助治疗采用吞咽障碍治疗仪治疗。治疗组在对照组治疗方法的基础上加项针治疗。项针：双侧风池、翳明（风池穴下1寸）、供血（风池穴下1.5寸），共六穴。操作：风池针刺时针尖刺应向内下方，进针深度为1-1.5寸，不会伤及延髓及上部颈髓。

      2.评估指标和方法：疗效评定方法：洼田氏饮水试验。患者喝下两三口一茶匙水，如无问题，以药杯盛30ml温水递给坐着的患者，让其“像平常一样喝下”。Ⅴ级：一次喝完，无噎呛；Ⅳ级：两次以上喝完，无噎呛；Ⅲ级：一次喝完，但有噎呛；Ⅱ级：两次以上喝，且有噎呛；Ⅰ级：常呛住，较困难喝完；0级：无法完。根据患者吞咽功能相应评级给予相应分数。

3.结果 治疗组吞咽能力、AP发生率与对照组有显著差异（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者吞咽能力及AP发生率的比较

3 讨论 

      目前认为误吸是吞咽障碍并发AP的较明确原因之一，吞咽障碍患者AP的发生率约为17.1%~33.1%。上述流行病学统计提示如果在源头抑制误吸的发生，是可以更好地防治吞咽困难后AP。人体胃液常规pH值为1[2],在这个情况下盐酸可以发挥自己杀菌能力。当胃液pH值升高时>2时，细菌在胃内滋生的更容易且可向口腔迁徙。当患者发生误吸，致病菌从胃上行至口腔，再进入气管、肺，引起肺部感染。而脑出血患者身体机能下降，呼吸道纤毛运载能力下降不能有效清除误吸物，导致患者不能对致病菌进行有效的免疫[3]。风池又名热府，为祛风要穴，为足少阳经脉气之所发，风邪停聚在此，肝胆所生之火易循经上扰。故刺之能平肝胆之逆气，清泻肝胆之郁火，平肝息风。本穴属足少阳胆，与循喉咙之后的足厥阴肝经相表里 [4]。更有腧穴解剖为其依据，风池穴浅层分布有枕小神经和枕动静脉分布，深层有枕大小神经和椎动静脉的分支，由此可得，针刺风池穴可直接作用于底部动脉和动脉周围各类型软组织, 改善椎-基底动脉的供血; 同时也可促使脑血管侧支循环的建立, 使脑血管扩张, 脑血流量增加, 脑部血液循环改善[5]。根据于氏头穴丛刺理论，以风池穴为中心，自定义翳明穴和供血穴进行丛刺治疗，三穴同用，以增强治疗效果[6]。项针与常规针刺联合使用更快地改善患者吞咽困难的症状，明显缩短患者病程，从而更有效地预防AP发生的几率。

参考文献

[1]卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家组. 卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识(2013版)[J]. 中国卒中杂志,2013,12:973-983.

[2]刘昌起.呼吸疾病治疗学[M].天津 ：天津科学技术出版社,2000：419-426.

[3]徐素琴. 针刺联合莫沙必利预防脑卒中后AP的临床观察[J]. 中国老年学杂志,2012,04:804-805.

[4]李红星,岳国荣,刘东坡,周红芳. 针刺配合康复训练改善脑卒中后吞咽障碍临床观察[J]. 上海针灸杂志,2009,(07):388-389.

[5]白晔,庄明华,黄集前,张尔强,姜树学,常立功,杨国瑞,宋今丹,李吉. 共聚焦激光扫描显微镜活体观察针刺家兔双侧风池穴对大脑皮质内微循环的影响[J]. 微循环学杂志,2000,(02):31-33+0-59.

[6]孙远征,武文鹏. 头穴丛刺治疗缺血性脑卒中后认知功能障碍36例[J]. 针灸临床杂志,2011,(09):11