王晓玥¹，任秋兰², 李丹³, 翟伟^{3 *}，陈泽林³，郭义³，谭亚芹⁴，苗茂⁴

（1.包头市蒙医中医医院，内蒙古自治区包头市东河区工业路157号，014040；2.天津市中医药研究院附属医院，3.天津中医药大学；4.内蒙古医科大学）

摘要：“治未病”思想在目前针灸治未病健康工程中既发挥着骨干作用又具有协同作用，因此“治未病”相关的行业指南与操作规范亟需制定。如何合理界定未病状态下的相关研究内容，是标准研制的难重点。通过研究课题提出针灸治未病标准的研制思路以切断病因为主，以病后调养为辅；以主动调节为主，以被动干预为辅；以物理干预为主，以化学干预为辅。研制方法以医籍文献、GRADE评价为基础，专家经验为参考，专家共识为依据综合考量进行推荐。如此既保留了循证医学的研究方法，也体现了针灸治未病特色与辨证论治特点。

关键词治未病；标准；研制思路；研制方法

     “治未病”思想既是我国传统中医学的瑰宝，也是现代及未来医学的发展趋势[1]。两千多年前的《黄帝内经》中早已有“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”的论述，其价值在于指导人们 “消未起之祸，治未病之疾，医之于无事之前，不追于既逝之后”[2]。“治未病”之义涵盖三个层面:未病先防、既病防变、瘥后防复，其中防病于未然是最重要的内容。亚健康状态是人体的第三种生命状态，是人体健康状态向疾病状态发展的中间状态，因此，亚健康状态与针灸“治未病”的“未病”状态可相吻合。

        2007年国家中医药管理局启动了中医“治未病”健康工程，至今已是硕果累累，主要有社会和人民大众对治未病服务的认可度及需求度不断增加；国家及地方陆续发布了一系列的相关文件、指南标准、规范标准；全国二级以上的中医院将治未病科独立划分出来；社会养生保健机构发展势头强劲，众多企业也将发展积极投身于治未病产业中等。在我国第一个关于《中医药健康服务发展规划（2015-2020年）》的国家级规划中，着重强调大力推进中医药健康服务规范和标准制修订工作，发挥标准在发展中医药健康服务中的引领和支撑作用[3]。《中医药发展战略规划纲要(2016-2030年)》更是提出系统开展中医治未病标准等的研究制定。可见“治未病”思想是中医学在目前健康服务业市场背景下充分发挥其优势与魅力的核心之一。但是，在治未病服务快速发展的同时，一些不足也凸显出来。主要是治未病服务指导体系的构建尚不完善和系统，目前与“治未病”相关的仅有1部指南标准[4]和19项中医保健技术操作规范标准。

       针灸治未病实践指南的研制尚属首次，这是一次继承与创新的研究。由于研究问题的特殊性，未病状态下的研究内容的定义、判定标准、干预效果评定、干预方法选择及推荐顺序和强弱、编写指南时的用词用语等，如何既体现针灸治未病特色又要明显区别于疾病实践指南，是研究的难重点。课题组认为，针灸治未病实践指南与中医疾病实践指南的编制是存在“和而不同”的关系，并应遵循“周而不比”的原则，正确的处理制定中个性与共性的问题[5-7]。本研究仅以课题组承担国家中医药管理局标准化项目制定过程为例，探讨针灸治未病实践指南的编制思路和方法学。

1. 针灸治未病实践指南的研制思路

       从针灸“治未病”的内涵来看，其现代服务对象可为健康人、亚健康人和病人，服务范围可涉及保健、预防、康复等多领域。疾病之前的预防更重于疾病之后的调养已是大众共识的理念。生活方式和行为在对人健康和寿命的影响中居于主导地位，占 60%的作用，而医疗仅占 8%。不难看出相较于医疗方式，调动人体的主观能动性指导人们从情绪、饮食、锻炼等方面自我调节，纠正其不良的生活行为,建立良好健康的生活习惯,才是从根本上改善健康状态和预防疾病发生的重要途径。药物进入体内既会产生治疗保健作用，亦会产生毒副作用。而针刺、艾灸、推拿等绿色物理性方法则是通过在人体外部施加作用，调动人体自我调节机能，既达到了预防治疗的效果，更重要的是避免了进入体内产生可能的副作用，减轻了人体负担。

      基于上述，课题组在天津中医药大学郭义教授的指导下，经过反复研讨并确定以郭教授提出的“以切断病因为主，以病后调养为辅；以主动调节为主，以被动干预为辅；以物理干预为主，以化学干预为辅”作为本课题指南的编制思路。

2. 针灸治未病实践指南的研制方法

2.1 以医籍文献、GRADE评价作为基础  

2.1.1针灸古代医籍  

       中医药医学文化经历了数千年历史检验流传至今，虽未有“标准”二字的出现,但积累古代医家智慧的医籍是中医药学的宝藏和治疗特色的保留形式之一，更是古人在中医药标准化工作方面奠定的基础和经验[8]。《伤寒杂病论》就是古代中医循证研究的真实案例[9]，为现代针灸实践指南的编制提供了巨大的启示[10]。古医籍中的有效方药方法及临床经验，都具有构成潜在证据的意义[11]。

      目前虽有多种古医籍证据的质量评估方法[12-16]，可对于古医籍证据质量等级划分是模糊的。由于课题研究问题特点的限制，加之现代研究治未病领域的临床试验较少，高质量的临床试验证据更是少之又少，因此明确古医籍的证据质量等级，对于形成治未病实践指南的推荐意见具有重要意义。课题组以《中华医典》为检索工具，在郭教授指导下，分析推荐分级方法，结合专家共识及多次深入讨论，依据医籍的来源、使用程度及可靠性等方面综合考虑，将针灸古医籍证据分为四个级别，见表1：

表1  针灸古医籍证据质量分级

2.1.2 针灸现代文献

      GRADE评价是当前对现代文献研究证据进行推荐等级评估、制定与评价的国际最高水平[17]，具有如下优势：①明确界定了证据质量及推荐强度。②突破了以研究设计质量判定证据质量的局限性，综合考虑了研究设计、质量、结果的一致性和证据的直接性。③对不同级别证据的升级和降级有明确的标准。④明确承认患者和社会两者的价值观和意愿。⑤就推荐强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度做了明确实用的诠释。⑥是适用于制作系统评价、卫生技术评估和指南。

目前现行的一些针灸临床实践指南在形成推荐意见时存在如下问题：推荐意见的形成未严格按照证据质量；推荐强度的标明不明确；推荐强度与证据分级脱节等，严重影响了指南的科学性、权威性和可信性[18]。以GRADE评价作为基础，既使针灸治未病实践指南运用了现代循证医学方法，推荐意见更科学可信；又有利于针灸治未病特色优势发挥，将此特色通过标准这个载体固定下来。

2.2 专家经验作为参考

       医学专家经验是指在医学某一专科领域取得一定成就的医师的临床经验，这些经验多是医师多年临床探索形成的独特认识。是经过临床经验—理论探索—临床验证—形成特色等几个阶段形成的,是可以反复的和检验的[19-20]。中医学根植于几千年的临床实践积累,在发展过程中专家经验所体现出的良好疗效赋予它无限的生命力，不同的经验逐步发展成不同的医学流派，最后相互撞击融合成今天的中医学。

因此，在针灸治未病指南的制定过程中，对当代专家临床经验进行搜集与整理不仅能提高临床指南的实用性，也能体现出各医家独有的特色，继而体现出指南的针灸特色。此外，针灸治未病领域的临床试验较少，听取临床专家的经验，更能够鲜活地反映出针灸治未病的临床实践水平。

2.3 专家共识作为依据

       由于针灸治未病临床研究缺乏高质量的随机对照试验和Meta分析，证据不足是标准制定中的主要问题，此情况下，就需要通过严格的专家共识达成一致性推荐意见。目前，医学领域由3种常用的专家共识法：徳尔菲法、共识会议法、名义群体法，其中以前两种方法在针灸临床指南的研究中应用最多[21]。

徳尔菲法是采取匿名的方式通过几轮调查问卷广泛征求专家意见，充分利用专家的学识和经验，同时保证每位专家独立自主地作出自己的判断，反映专家真实想法，是制定决策标准合理有效的方法。是全球120多种预测法中使用比例最高的一种。共识会议法是指研究者通过组织相关专家或普通公众面对面讨论交流，对研究过程中所出现的某些问题进行研讨交流以获得共识，快速决策然后指导研究。名义群体法是指群体成员在面对面决策过程中，对群体成员的讨论或沟通加以限制，每一位群体成员独立地把各种想法排出次序，最后的决策是综合排序最高的想法。

3. 结语

      将针灸治未病已有的理论成果和方法通过现代标准化的形式规范固定下来，大力推广形成规范，不仅很好地促进了针灸治未病的特色优势发挥，还能更好地促进针灸治未病健康服务指导体系的建立和完善，使其在发挥作用时更具有规范性、科学性、指导性。如何合理界定未病状态下的相关研究内容，是指南研制的难重点。指南研制应以医籍文献、GRADE评价为基础，专家经验为参考，专家共识为依据综合考量进行推荐。如此既保留了循证医学的研究方法，也体现了针灸治未病特色与辨证论治特点。

参考文献

[1] 王阶.治未病：医学发展的方向[N].中国中医药报,2007-10-25(3)

[2] 王光耀,吴颢昕,冯淑兰,等.《黄帝内经》“治未病”理论探析[C].中华中医药学会第十六次内经学术研讨会,中国山东,2016

[3] 翟伟,郭义,陈泽林.发挥标准在中医药健康服务中的引领作用[N].中国中医药报，2015-08-14(3)

[4] 朱嵘.《亚健康中医临床指南》解读[J].中国中医药现代远程教育,2009,7(2):V-VI

[5] 贾飞,郭义,陈泽林.“和而不同”对中医标准制定的启示[N].中国中医药报，2010-02-08(3) 

[6] 李超群,郭义,孟向文等.周而不比定中医标准[N].中国中医药报,2010-03-11(3)

[7] 陈波,田丽娟,陈泽林.浅析《论语》“四毋”对中医针灸标准制定的启示[C].2011中国针灸学会年会, 中国北京,2011

[8] 翟伟,任秋兰,郭义.古代针灸标准探讨[J].世界中西医结合杂志,2010,5(7):561-563

[9] 张泽.中医与循证医学:从理论到实践[J].中华中医药杂志,2015,30(10):3417-3419

[10] 卞立群,陈婷,张引强,等.《伤寒杂病论》条文表述范式对编制中医循证临床实践指南的启示[J].中华中医药杂志,2016,31(10):3988-3991

[11] 吴大嵘. 浅谈中医多来源证据特点及其评析方法[C].第八届中医/中西医结合循证医学方法研讨会,中国河南,2014

[12] 曹洪欣,王永炎.中医循证临床实践指南[M].北京:中国中医药出版社,2011.

[13] 陈争光,汪受传,罗卉,等.Delphi法在循证中医临床实践指南制订中的应用[J].南京中医药大学学报,2013,9(29):408-411

[14] 汪受传,陈争光,徐珊.建立循证中医临床实践指南证据分级体系的构想[J].世界科学技术—中医药现代化,2013,15(7):1488-1492

[15] 汪受传,陈争光,徐珊.“古今医家经验”融入循证中医临床实践指南的方法学探讨[J].中华中医药杂志,2013,28(12):3609-3611

[16] 王阶,何庆勇,姚魁武,等.中医临床证据分级与评分体系研究[C].第十二届中国科协年会22分会场——“中医药在重大公共卫生事件中的地位和作用论坛”论文集,中国福建,2010

[17] 陈耀龙,李幼平,杜亮,等.医学研究中证据分级和推荐强度的演进[J].中国循证医学杂志,2008,8(2):127-133

[18] 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.慢性胃炎的中西医结合诊治方案(草案)(2003,重庆)[C]中国中西医结合杂志,2005,25(2):172-175

[19] 张晓阳,李颖.从循证医学看继承名老中医经验[C].中医药学术发展大会论文集中国浙江,2005

[20] 赵金相.医学专家的经验永远是传世瑰宝[J].临床误诊误治,1996,9(2):49

[21] 李慧,陈耀龙,谢秀丽,等.中医（中西医结合）临床实践指南制修订方法—推荐意见与共识[J].中华中医药杂志(原中国医药学报),2016,7(31):2657-2661