【第四届国医大师医道传承㉑】孙申田经颅针刺刺激疗法
作者：国医大师孙申田传承工作室 来源：中国中医药报 点击：4409次 更新：2022-12-22
孙申田精于神经系统疑难杂病的针灸治疗，尤其重视头针疗法在临床中的应用，创新性提出经颅针刺刺激疗法。经颅针刺刺激疗法，即在大脑皮层功能区在头皮的体表投射区进行针刺刺激，并施以捻转手法使其达到一定的刺激量，使产生的刺激信号穿过颅骨而作用于相对应的大脑皮质功能区，通过调节大脑功能而产生治疗效果的一种针刺方法。决定其临床疗效的要素包括头穴分区的选择和针刺操作手法两大方面。
国医大师、黑龙江中医药大学附属第二医院主任医师、教授孙申田是黑龙江省针灸学科创始人之一。他医技精湛，融汇中西，从医数十载，于20世纪80年代将针灸学与西医神经病学、神经定位诊断学、神经解剖学紧密结合，确立了以治疗神经系统疾病为主的针灸学科发展方向。孙申田精于神经系统疑难杂病的针灸治疗，尤其重视头针疗法在临床中的应用。
头针疗法诞生于20世纪70年代初，主要用于脑病及其他神经系统疾病的临床治疗，因疗效可靠得到了国内外广大针灸医疗工作者的认可。然而头针疗法存在法多而理寡的问题，众人知其法而不知其理，这一问题也一直困扰着孙申田。20世纪80年代中期，经颅刺激技术的诞生为孙申田解释头针治疗神经系统疾病有效性的机制提供了新思路。经颅刺激技术是指在无创性地在颅外施以机械性剌激，当刺激量达到一定强度后可作用于大脑皮质，发挥调节脑功能障碍、促进脑损害恢复的作用。包括经颅重复磁刺激和经颅电刺激，应用于脑卒中后遗肢体动能障碍及失语、脊髓损伤后遗症、帕金森病、认知功能障碍、焦虑抑郁、偏头痛等疾病的治疗，其机制与改善大脑皮层血流、调节局部一氧化氮表达等有关。 现代研究证实，经颅电刺激及经颅磁刺激可无创性地活化大脑皮层神经元，从而发挥对神经系统疾病的治疗作用，目前广泛应用于临床神经康复及诸多精神类疾病的治疗中。这与孙申田长期应用头针治疗神经系统疾病的临床实践有殊途同归之效，都是在患者的头皮投射区给予一定量的物理刺激，从而产生良好的临床治疗效果。因此，孙申田认为，头针疗法是独立于前二者的一种新的经颅刺激技术，即经颅针刺刺激疗法。 在经颅刺激技术的启发下，孙申田进行了头针疗法对经颅磁刺激运动诱发电位影响的研究，发现电针刺激头部运动区能增强运动皮层和（或）皮层下运动通路的兴奋性，采用运动诱发电位记录其产生的波形，与经颅磁刺激或电刺激产生的波形一致，其兴奋强度与作用点及刺激量大小有关。因此孙申田认为，头针疗法的作用机制可能为头针针刺并经一定的手法操作后，产生了一种经颅刺激信号，该信号经颅骨、脑膜到达大脑皮质从而发挥脑功能调节的作用，因此将头针疗法发展为经颅针刺刺激疗法。 综上所述，经颅针刺刺激疗法，即在大脑皮层功能区在头皮的体表投射区进行针刺刺激，并施以捻转手法使其达到一定的刺激量，使产生的刺激信号穿过颅骨而作用于相对应的大脑皮质功能区，调节大脑功能而产生治疗效果的一种针刺方法。该疗法是在头针疗法基础上发展起来的一种新的简易经颅剌激技术。孙申田认为，决定其临床疗效的要素包括头穴分区的选择和针刺操作手法两大方面。 孙申田经多年临床实践总结，结合神经解剖学和神经定位诊断学对临床治疗的指导性作用，重新审视大脑皮层功能区在头皮的投射区。在焦氏头针分区的基础上新提出了脑干区，并根据额极在前额的投射区位置将情感区位置下移，结合Brodmann大脑分区法将大脑皮层脑功能区分为15个区：感觉区、运动区、锥体外系区、自主神经区、额区（情感区）、消化系统区、泌尿生殖区、运动失语区、感觉失语区、命名失语区、位听神经区（晕听区）、旁中央小叶区（足运感区）、视区、小脑区（平衡区）、脑干区。 其中额区（情感区）位于前额区印堂穴直上2厘米处，及目内眦直上与之平行的左右两穴，共3个穴，主要是额极在前额头皮的投射区域。该区主要应用于失眠、焦虑、抑郁、认知功能障碍以及各种痛症、慢性病合并精神症状者的治疗。从人体解剖学可以看出，印堂直上2厘米处对应大脑皮层的额极，是人体情感的高级皮层调节中枢，孙申田认为针刺刺激此区可调整额极区域神经元的兴奋性及其微环境，从而发挥治疗焦虑、抑郁及认知功能障碍的作用，因此选取此穴区作为情感区。在临床中针刺情感区，可发挥中医调神的作用，此即孙申田在临床过程中总结出来的“调神法”，已广泛应用于临床，并收到良好疗效。 脑干区位于枕外隆突上1.5厘米，此区为脑干延髓部在颅骨表面的对应投影区，针刺该区可用于因缺血、肿瘤等因素导致的脑干病变，如延髓背外侧综合征、延髓旁正中综合征，从而改善相应的神经功能缺损症状。 孙申田认为，影响该疗法治疗效果的因素除了定位准确与否外，操作手法和刺激量亦至关重要，只有达到一定刺激量后才能发挥经颅刺激的作用，所谓“宁失其穴，不失其法”。 经颅针刺刺激疗法的针刺感应方式（即针感的传入方式）由两部分组成。 一部分是“得气”，即在针刺入穴（区）之后，应用捻转和提插手法，出现酸、麻、胀、重的感觉。这种感觉的产生不要求捻转、提插的次数、时间，只要出现感觉就可以，标志着达到了有效的刺激量，即“气至而有效”。这种感觉的传入途径：头前三分之二是由三叉神经第一支（含头针穴区中的情感区、胃区、泌尿生殖区、宁神穴、植物神经区、舞蹈震颤区、运动区、语言一区）传递，经由眶上裂进入颅底的半月神经节，在此处交换神经元，再由三叉神经总根在桥脑外侧部进入脑干终止于三叉神经脊束核。这个核很长，从桥脑的中部一直向下经过延髓终止于颈一二的脊髓后角，所以又称为三叉神经脊髓束核。面部的感觉在进入三叉神经脊束核中是有规律的：靠近鼻侧的感觉进入该核的上部、面部外侧的感觉分别进入核的中部与下部。三叉神经脊束核的感觉障碍呈节段性、类扒洋葱皮样的症状。在此交换神经元后发出二级纤维，越过中线与脊髓丘脑束汇合，上行到丘脑（丘脑是感觉总站，接受和传导所有的感觉：痛、温、触及深感觉）。在此交换神经元组成丘脑皮质束止于中央后回的下部。头后三分之一感觉是由枕神经所传递的（含头针穴区中的感觉区、百会穴、语言二区、三区、运用区、视区、脑干区、平衡区）。针刺这些区得气的传入途径，是通过枕大、枕小、耳大神经传入至高位颈髓的后根神经节、交换神经元后，再沿着脊髓后根进入脊髓后角交换神经元，再由后角经过脊髓前联合融入对侧脊髓丘脑束、向上终于丘脑，伴随着丘脑皮质束进入中央后回中部。 经颅针刺刺激疗法的另外一种针感，要求在得气的基础上，施行捻转手法，必须每分钟捻转200次以上，必须捻转3~5分钟。这个累积的刺激量达到一定的刺激强度后，所产生的刺激信号直接穿过颅骨、脑膜、脑脊液而作用于脑，达到调节脑功能、改善脑病理的效果。孙申田认为这也是头针疗法作用的机理。 孙申田以捻转为基本行针手法，并强调捻转行针的3要素包括力度、频率和时间。力度 持手拇指、食指紧握针柄，针体在帽状筋膜下层随拇食指前后快速旋转各180°，期间可配合提插手法以催气。要求施术者意、力、气结合而达到针刺刺激的最大力度。频率 要求≥200转/分钟的高频刺激。不同刺激频率对脑功能影响不同：高频刺激可兴奋大脑皮层神经元，低频刺激则会抑制大脑皮层神经元。时间 要求每次操作持续3~5分钟，每隔30分钟操作1次，重复操作3次后，留针5~6小时，出针时再次进行捻转刺激。因前期针刺经颅运动诱发电位的研究显示针刺效应在停止刺激后可保留30分钟，故而以30分钟为重复捻转的时间间隔点。 经颅针刺刺激疗法具有双向调节作用、积累或叠加效应、在线作用和离线作用、对周围神经损伤的治疗作用四大特点。现简述如下。双向调节作用 不同频率的头针可以抑制大脑皮层的兴奋性或激活大脑皮层的抑制状态。如在治疗周围性面瘫时，它既能治疗面神经麻痹产生的表情肌瘫痪，又能治疗面神经受到刺激时出现的面肌痉挛，这体现了针刺的双向调节作用。积累或叠加效应 经颅针刺刺激疗法是连续性治疗，随着连续治疗时程延长，其疗效会显著提高。各种脑功能的恢复是建立在结构重组的基础上，所以头针治疗对脑组织结构的重塑和功能的整合起着重要作用。在线作用和离线作用 在线即针刺时，离线即针刺间歇。针刺刺激停止后由刺激引起的脑功能改变以及组织结构变化和治疗效果仍然存在。对周围神经损伤的治疗作用 经颅针刺刺激疗法不仅可以治疗大脑皮层及脑深部病变，还能治疗周围神经损害所产生的感觉、运动及自主神经功能障碍，如面神经麻痹、面肌痉挛、腓神经麻痹等，头针对中枢神经系统的调节会对周围神经的损伤产生良好的治疗效果。 经颅针刺刺激疗法根据患者的临床症状选择不同的皮层代表区进行针刺治疗：运动区和感觉区用于治疗各种原因导致的运动和感觉障碍；锥体外系区治疗如帕金森病、特发性震颤、痉挛性斜颈、书写痉挛等运动障碍类疾病；消化系统区治疗顽固性呃逆、胃轻瘫、肠梗阻等疾病；泌尿生殖区治疗各种原因导致的尿失禁、尿潴留等疾病；运动失语区、感觉失语区、命名失语区多用于治疗脑血管病变所致的语言障碍；位听神经区（晕听区）用于治疗耳鸣、耳聋、各种原因所致眩晕等；旁中央小叶区（足运感区）用于治疗不宁腿综合征、腰椎病导致的下肢麻木疼痛、二便障碍；视区用于治疗各种原因导致的视野缺损及皮质盲；小脑区（平衡区）用于治疗各种共济失调。 经颅针刺刺激疗法是孙申田经过大量的临床实践及科学研究探索总结出来的一种有效的头针疗法，该疗法一方面对现有焦氏头针头穴分区进行了进一步的优化，对头针操作手法、操作要领提出了新的要求。其情感区和脑干区的提出，更加完善了大脑皮层功能区的分区，弥补了脑干病变针刺刺激点缺失的空白，提高了临床治疗脑干损害及后循环缺血病变的疗效。另一方面，经颅针刺刺激疗法的提出，是孙申田对头针疗法重新认识的总结，是对头针疗法作用机制的直接阐述，体现了中医人传承经典、将经典用于临床实践、理论创新的学习过程。头针在治疗神经系统疾病中具有疗效确切、即刻效应明显、多区灵活选择应用的特点，是针灸学科中的重要宝藏。现已证实，在明确分区、足够刺激量的情况下，可以对大脑皮层及其下游神经系统产生确切的调节作用。 孙申田认为，经颅针刺刺激疗法作为经颅物理刺激的一种，类似于又不同于经颅重复磁刺激和经颅电刺激技术，前两者是通过磁信号或电信号直接穿过高阻抗颅骨，作用于大脑皮层，通过活化大脑功能区神经元，发挥调整神经功能的作用。而经颅针刺刺激过程中，针刺捻转手法不是简单的磁场或电流，其间存在疼痛、皮下结缔组织缠绕、牵拉等复合刺激，其对神经突触的可能影响机制、颅内外神经突触的联结机制均有待于进一步的研究与探索。
世界针灸学会联合会