世针针灸学会联合会国际针灸专业人员水平考试申请表
Application Form for International Qualification Test for Acupuncture and Moxibustion Practitioners of WFAS
NO.号
报考专业(Specialized Subject of Examination)：
1.姓名/Name：
2.性别/Sex： 男 (Male) 女 (Female)：
3.出生日期/Date of Birth：
报考语种/Language for Examination：
4.国籍或地区/Nationality or Region：
5.护照号/Passport No. ：
6.通讯地址/Contact Address：
7.电话/Tel： 传真(Fax)：
8.医/药、护理 学历/学位：Medical Education and Academic：
中专 Secondary School 大专 Junior College 本科 Junior College 硕士 Master Degree 博士 Doctor Degree
9.何时在何院校（或学术团体）学习中医（中药、中医护理）/ Studied TCM at what Time and which Organization (or Association) ：
学习培训时数/Learning Hours：
临床实践时间/Practicing Hours：
10.从师学习/Studying TCM As an Apprentice：
指导医师姓名/ Master's Name：
国籍或地区/Nationalityor Region：
专业职务/Professional Position：
从事学习年限/Period of Apprenticeship：
从业多年，确有专长/Practicing Medicine for Many Years with Specialty：
11.从业年限/Practicing Years：
12.身份证明、学历证明（影印本）名称/Titles of Certificates ( duplicated copies ) for Reference ：
申请人签字（Applicant's Signature）：
