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针刺治疗多囊卵巢综合征国内RCT的文献质量评价

作者:孙梦晓 来源:本站原创 点击:12次 更新:2018-08-08

保琼楠,周玉梅1,成博1,梁繁荣1

(1成都中医药大学针灸推拿学院, 四川成都 610075)

摘要:目的:对针刺治疗多囊卵巢综合征的临床随机对照试验研究进行文献质量评价。方法:计算机检索CBM、CNKI、VIP和万方数据库,并手工检索《中国针灸》等中医杂志及有关学术会议论文汇编中1998年7月-2017年6月有关多囊卵巢综合征针刺疗法的随机对照试验,对纳入文献的方法学、诊断及纳入、排除标准、疗效评价等方面进行评价。结果:共纳入39篇文献,正确运用随机分组方法15篇(38.4%);正确实施盲法0篇;进行组间均衡性比较32篇(82.0%);有明确诊断标准32篇(82.0%);同时具备纳入与排除标准18篇(46.1%);有明确疗效判定标准17篇(43.5%);5篇(12.8%)提及不良反应;2篇(5.1%)记录随访;5篇(12.8%)提及脱落,明确所用统计方法36篇(92.3%);大多数文献属于C级文献。结论:目前针刺治疗多囊卵巢综合征的RCT质量偏低,尚不足以为针刺治疗多囊卵巢综合征的有效性提供可靠依据。

关键词:针刺;多囊卵巢综合征;文献质量评价

Literature Evaluation of Acupuncture Treatment of RCT in Polycystic Ovary Syndrome

BAO Qiongnan1, ZHOU Yumei1,CHENG Bo1, LIANG Fanrong1

(1 School of acupuncture and tuina, Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu 610000, China)

Abstract: Objective: To assess the quality of literature of clinical studies on acupuncture therapy for polycystic ovary syndrome. Methods: The literature on acupuncture therapy for polycystic ovary syndrome from July 1998 to June 2017 was researched and collected in CNKI, CMB, VIP and WF Database. Chinese medical journals and relevant academic conference proceedings were searched by hand as well. Then the author made a systemic evaluation on the original articles from methodology, diagnosis, inclusion and exclusion criteria, outcome measurements, etc. Results: There were 39 articles met the inclusion criteria,15 articles with proper randomized controlled method(38.4%);0 article with blinded method;32 articles with balanced comparison between groups(82.0%);32 articles with clear diagnostic criteria(82.0%);18 articles with criteria for inclusion and exclusion(46.1%);17 articles with efficacy criteria(43.5%);5 articles with adverse reaction(12.8%);2 articles with follow-up(5.1%);5 articles with case lost(12.8%);36 articles with clear method of statistics(92.3%).Most of the literature belonged to C-level literature. Conclusion: The quality of the trials is generally low. While there are some evidences that suggest potential effectiveness of acupuncture for polycystic ovary syndrome. Therefore, a strict and scientific clinical trial scheme with evidence-based medicine is urgently needed in future.

Keywords: acupuncture, polycystic ovary syndrome, Literature evaluation

       近年来,有关多囊卵巢综合征针刺疗法的临床研究日益增多,而大量的临床研究并未按照严谨科学的试验设计方案实施,临床疗效的客观性受到了很大的影响。本研究检索了近20年多囊卵巢综合征针刺疗法的临床资料,按照循证医学和临床流行病学的方法对临床研究文献质量进行评价,明确针刺治疗多囊卵巢综合征临床研究所存在的问题,以期为今后实施高质量研究提供参考。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

1. 1. 1 纳入标准

       ①已发表并能获得全文的多囊卵巢综合征针刺疗法的国内临床随机对照试验。②试验组采用针刺疗法,对照组采用药物或假针刺治疗、无干预治疗;试验组为针刺加药物或其他治疗,对照组为同种药物或其他治疗。针刺疗法包括手针、电针。

1. 1. 2 排除标准

       ①综述、评论、探讨等理论研究。②动物实验。③非随机同期对照试验。④试验组采用针刺联合其他疗法;试验组和对照组为不同方案的针刺治疗。⑤重复发表文献。

1.2检索策略

       采用计算机检索为主,手工检索为辅,全面收集1998年7月-2017年6月公开发表的有关多囊卵巢综合征针刺疗法的临床研究文献,以“多囊卵巢综合征”及“针刺、电针”为检索词,计算机检索中国生物医学文献数据库(CBM)、中国学术期刊全文数据库(CNKI)、维普期刊全文数据库(VIP)、万方数据库,手工检索《中国针灸》、《上海针灸杂志》、《针灸临床杂志》及有关学术会议论文汇编等。

1.3文献质量评价方法

       按照Juni对随机对照试验的质量评价标准[1],评价纳入研究的随机方法是否正确,是否做到分配隐藏,是否采用盲法,有无失访或退出,如有失访或退出,是否采用意向治疗分析处理。采用Jaded[2]3项5分制记分法,即总分为1~5分,1~2分为低质量研究,3~5分为高质量研究。

1.4 数据提取及分析

       从所纳入的临床对照试验中提取以下数据: 作者、发表年、发表期刊类型、基金支持、总样本量、研究设计方案、组间均衡性、试验与对照组的设置、诊断标准、纳入与排除标准、结局指标、不良事件、随访、脱失、样本量、统计方法等。采用Microsoft Excel建立评价表数据库,录入文献质量评价信息并进行分析。

2 结果

2.1 文献检出情况:

       通过检索,共获得有关针刺治疗多囊卵巢综合征的中文文献177篇,根据纳入与排除标准进行筛选,最终纳入39篇临床随机对照试验,排除138篇。具体排除原因包括:综述、动物实验、理论探讨、个案报道等非随机对照试验、对照组是未证实有效的疗法的、治疗组和对照组为不同针刺方案治疗的。

2.2 纳入研究的一般情况:

      39篇纳入文献中,发表于核心期刊5篇,占12.8%,有基金支持者18篇,占46.1%,其中国家自然科学基金资助者4篇,占10.2%;研究单位以省市级以上医院及研究院所为主共39篇,占100%;未见多中心临床研究的报道。

2.3 组间均衡性比较

       32篇文献对性别、年龄、病程等组间基线均衡性进行了比较;4篇仅对年龄进行了统计学比较,2篇只对性别、年龄、病程做了简单描述,未见明确的组间均衡性比较。1篇无基线资料。

2.4 诊断、纳入与排除标准

2.4.1 诊断标准 

      采用西医诊断标准的文献中(注:2篇采用了两种诊断标准),27篇采用鹿特丹标准,2篇采用乐杰主编的教材《妇产科学》,2篇采用临床指南《多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识》,2篇采用《中华妇产科学》,此外,自拟诊断标准1篇,无诊断标准6篇;采用中医诊断及辩证分型标准的文献中,4篇采用《中药新药临床研究指导原则》,3篇采用教材《中医妇科学》,1篇采用《中医临床诊疗术语:证候部分》,2篇采用《中医病证诊断疗效标准》,1篇采用《中医体质分类与判定标准》,33篇文献未提及中医诊断标准。

2.4.2纳入与排除标准 

       仅18篇文献同时描述了纳入与排除标准,4篇文献仅描述纳入标准,1篇文献仅描述排除标准,19篇文献未描述任何纳入与排除标准。

2.5 治疗

       2.5.1 针刺方法及取穴 采用单纯手针针刺6篇,电针7篇,电针联合药物4篇,手针联合药物15篇,1篇为针刺联合药物与其他疗法,6篇为电针联合其他疗法。39篇文献取穴部位明确,其中31篇采用标准疗法(即确定一组穴位进行治疗),8篇为采用半标准疗法(即确定一组主穴,配以多组自选穴或阿是穴)。

2.5.2 针刺操作的描述 针具:16篇提到针具规格描述。针刺深度:9篇提到针刺深度描述。23篇提到得气或针感。电针:16篇使用了电针,其中15篇明确了电针的频率,1篇未说明。操作者的培训:39篇文献均未提及操作者的培训。

2.6 疗效评价

       2.6.1 结局指标 针对多囊卵巢综合征的常规疗效评价方法中,糖脂代谢指标(包括空腹血糖、血脂、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数等)7篇,体格指标(包括体质量指数、腰臀比等)12篇,症状相关评分(包括月经、痤疮改善情况、多毛积分、宫颈黏液积分、痰湿体质积分等)20篇,性激素水平(包括睾酮、孕酮、雌二醇、促黄体生成素、促卵泡成熟激素、催乳素等)27篇,辅助检查(包括子宫及卵巢B超等)19篇,20篇以妊娠率作为观察指标,15篇以排卵率作为结局指标,11篇以双向型基础体温作为观察指标,5篇以有效率作为观察指标,1篇以心理健康自评量表作为指标。

2.6.2 疗效评定标准 

       17篇文献有明确的疗效标准(注:1篇采用了两种疗效判定标准),其中6篇参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》,2篇采用世界中医药学会联合会妇科专业委员会制定的《国际中医妇科诊断标准与疗效评价标准(讨论稿)》,1篇采用马宝璋编写教材《中医妇科学》,2篇参照《中药新药临床研究指导原则》,此外,7篇采用自拟标准,22篇无疗效评价标准。

2.7 随机对照试验方法学评价

       2.7.1 随机分组及分配隐匿 39篇文献均提及“随机”,其中18篇仅提及随机分组,未阐述具体随机化方法,仅15篇文献正确运用随机分组方法,即运用随机数字表法,6篇半随机对照试验,即采用患者就诊顺序随机分组。无1篇提及随机方案分配隐藏。

2.7.2 对照组的设置 

        7篇文献以手针与药物作对照;5篇文献以电针与药物作对照;14篇文献以手针联合药物与单独使用同种药物作对照;3篇文献以电针联合药物与同种药物作对照;2篇文献以电针与假针刺作对照;1篇文献以手针配合药物与假针刺配合同种药物作对照;6篇文献以电针配合其他疗法与同种治疗方法作对照;1篇文献以手针配合药物和其他疗法与同种药物和其他疗法作对照。而对照组的设置中,29篇采用药物治疗,6篇采用西医疗法即控制性超促排卵,1篇采用西药配合其他疗法即人工授精。2篇采用假针刺即针刺假穴位,1篇采用药物配合假针刺。

2.7.3 盲法 37篇未见关于盲法的报道,2篇提及单盲法,而均未提及是对哪一方的盲法。

2.7.4 不良事件、随访及脱落情况 5篇文献提及不良反应,其中2篇明确提出未见不良反应,提及不良反应发生的3篇文献中,1篇记录了对照组中4例患者服药后出现轻度恶心;1篇文献记录了对照组中21例患者服药后出现恶心、呕吐、腹泻、头晕、纳差,发生率为40.9%。1篇文献记录了对照组中1例患者服药后出现卵巢过度刺激综合征,以上文献均未说明相应处理措施。2篇记录随访,随访时间均为3个月。5篇文献明确提出退出与脱落病例数并说明原因,其中1篇文献最后纳入统计分析的病例数少于试验初期,其余文献均无退出与脱落的描述。

2.7.5 样本量 样本量小于50例的文献仅有1篇,51~100例30篇,101~150例5篇,大于150例3篇。仅有1篇文献对样本量估算进行简要说明。试验组与对照组的样本量比例等于(或约等于)1:1的文献共31篇。

2.7.6 统计方法 36篇文献明确指出所使用的统计方法,3篇文献未对统计方法进行描述,且无法由文献内容判断出其所使用的统计方法,计量资料11篇,计数资料6篇,两者兼有22篇。

2.7.7 文献评分:39篇文献中3篇文献为3分,属A级文献;14篇文献为2分,属B级文献;17篇文献为1分,5篇文献为0分,属C级文献。

3 讨论:

       本研究发现,虽然有关多囊卵巢综合征针刺疗法的国内RCT研究数量逐年增多,但尚存在以下不足:

3.1 研究设计 严谨科学的试验设计方案是试验顺利实施和成功的关键,RCT研究的结果作为证据的级别较高,是系统评价的主要来源,目前被公认为临床治疗性试验的金标准。

      3.1.1 随机方法 随机化是临床科研的重要方法和基本原则之一,是研究设计中避免偏倚的一个重要方法[3]。研究显示,与分配方案隐藏完善的试验相比,未隐藏分配方案或分配方案隐藏不完善的试验,会使疗效被夸大30%~41%[4],本研究显示大多数研究仅提到随机方法,未具体说明随机序列的产生与分配,更无分配隐藏一说。

       3.1.2盲法 盲法可以避免研究测量性偏倚和主观偏见[5]。在针刺研究中,很难做到盲操作者,但可做到盲评价者与数据分析者。本研究显示国内大多数研究者对此不甚重视,降低了研究结果的可靠性。

      3.1.3 对照组的设置 本研究发现,多数研究倾向于选择阳性药物为对照措施,而目前国外的针刺研究则倾向于选择针刺假穴为对照。阳性药物作为对照虽可探讨针刺与其的疗效差异,但无法排除安慰效应;选择假穴进行针刺虽可肯定穴位的特异性效应,但假穴的选定方法及是否存在治疗效应尚存争议。因此,需要根据针灸的特性,设计更为合理的临床对照方法。

3.2 诊断标准与疗效判定标准 

       选择研究对象时制定纳入和排除标准,以选择符合要求的受试对象,使研究因素有相对单一性,排除某些非研究因素的干扰,确保研究质量,而本研究中仅18篇同时描述了纳入与排除标准,降低了研究的同质性和研究结果的可信性。且本研究大多数文献缺乏统一、规范的诊断标准与疗效评价标准,从而降低了研究结论的重复性。

3.3 结局指标

       本研究大多数以症状改善、性激素水平作为结局指标,而将终点指标(排卵率、妊娠率)作为疗效评价指标的文献很少。采用终点指标能够较好地证实中医药干预措施的真正疗效性,把终点指标纳入多囊卵巢综合征的中医疗效评价标准中有利于对中医药干预效果的有效性做出客观评价,也有利于得到普遍公认的疗效评价标准。此外,中医治疗疾病的特点是治形与治神相结合,因此将身心健康的相关指标纳入疗效评价指标中,有利于体现中医治疗的特点。

3.4 针刺治疗

       STRICTA推荐[6]要求针刺临床试验在针刺操作细节(取穴、针刺深度、针感)、治疗方法、针灸师的资历等进行详细报告。而本研究所纳入文献对针灸操作描述并不全面,影响了研究结果的可重复性。

3.5 其他

       不良反应报告对任何一种疗法的推广起着重要作用,目前国际上对针刺治疗的安全性及患者的耐受性方面的研究及评价极其关注,而纳入文献中只有5篇文献对不良反应有相关陈述,可见大部分研究者对此重视不够;研究者需注意临床研究过程中是否有失访的病例,脱落超过20%则最终结果可能已不具有参考价值,本研究中大多数文献未见脱落的报道。此外,样本量的估计十分重要,样本量过小会导致检验效能偏低,而样本量过大,则实验过程不易控制,造成人财物的浪费,纳入文献中只有1篇RCT对样本量估算进行了简要描述,大多数文献在样本量的大小和组间的样本分配比例确定上比较随意,这将直接影响研究的严密性与可行性。

4 结论

       综上所述,目前国内关于针刺治疗多囊卵巢综合征的高质量临床研究报道较少,国内研究主要在设计及实施过程中存在不同程度的缺陷。本文旨在指出当前国内针刺治疗多囊卵巢综合征临床研究存在的主要问题,并提出改进建议。当前存在的问题突出表现在:①国际通用的诊断标准未得到普遍应用,疗效评价指标无统一标准;②对照设置不合理;③大部分文献没有报道随机化原则的具体实施和盲法的使用;④研究者对脱落病例、不良反应、随访等。国内今后应多借鉴国外同类研究,包括在试验开始前对试验结果进行科学合理的预测和样本的估算,根据预测对试验的具体设计和方案进行调整;患者的纳入、排除标准要详细、准确,使用国际公认的评价标准;运用正确的随机方法对患者进行分组;并做到盲评价者或统计分析者;重视终点指标,延长随访时间,注重不良反应及安全性评价。卵巢功能恢复和身心健康是多囊卵巢综合征患者密切关注的重要问题,也是针刺疗法治疗此病所要解决的主要问题,它能更好地证实针灸的临床疗效。为了促进针刺疗法在多囊卵巢综合征中的推广及运用,应该开展多中心、大样本及研究设计严谨的RCT研究,严格遵循CONSORT声明和STRICTA标准对其进行规范报告。由于本研究未对国外数据库进行检索,因而研究结果具有一定的限制性。

参考文献

[1] Juni P, Altman DG, Egger M. Assessing the quality of controlled clinical trials. BMJ, 2001,323(7303): 42-46.

[2] Jadad AR, Moore RA, Carroll D, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials, 1996, 17(1): 1-12.

[3] 吴泰相, 刘关键, 李静. 影响系统评价质量的主要因素浅析[J]. 中国循证医学杂志, 2005, 5(1):51-58.

[4] Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, et al. Empirical evidence of bias dimensions of methodological quality associated with estimates of effects in controlled trials. JAMA, 1995, 273(5): 408-412.

[5] 王家良. 临床流行病学:临床科研设计、衡量与评价[M]. 2版, 上海:上海科学技术出版社,2001: 53.

[6] 刘慧林, 刘雪梅, 史宗道. 针刺临床对照试验中干预措施报告的标准:STRICTA(建议)[J]. 中国循证医学杂志, 2003, 3(3):231-237.


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