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《针灸大成·滕柯山母案》浅析

作者:孙梦晓 来源:本站原创 点击:203次 更新:2018-08-03

郭琛琛1,张永臣2,丁懿1

【原文】

       乙卯岁①,至建宁②。滕柯山母,患手臂不举,背恶寒而体倦困,虽盛暑喜穿棉袄,诸医俱作虚冷治之。予诊其脉沉滑,此痰在经络也。予针肺俞、曲池、三里穴,是日即觉身轻手举,寒亦不畏,棉袄不复着矣。后投除湿化痰之剂,至今康健,诸疾不发。若作虚寒,愈补而痰愈结,可不慎欤。

【注释】

       ①乙卯岁:即明嘉靖三十四年

       ②建宁:为明代的府名,即今福建之建

       患者手臂不举,恶寒体倦,乍看似虚寒之证,但脉沉滑与之不符。杨氏舍证从脉,证为痰在经络。痰阻于臂部经络,导致手臂不举;痰在经络,阻隔阳气,阳气不得宣达于体表,故见恶寒而体倦卧;此种恶寒,必为虽加衣被仍不得缓解,与得衣被而缓解的虚寒之畏寒不同,故见虽盛暑喜穿棉袄的反常症状;其脉沉滑亦为痰证的辨证要点,若为虚寒,脉必沉细无力。抓住痰在经络这一病机,针刺肺俞以理肺化痰,曲池疏通经络,足三里健脾化痰,痰去络通,故即可见效,而见身轻手举,寒亦不畏,棉袄不复着矣。再结合除湿化痰之剂,调理而愈[1]。

       患者恶寒,盛夏喜穿棉袄,似呈虚寒之像,但体困倦,且诸医做虚冷治之而未效,乃湿困脾阳,痰滞经脉所致。脾阳受困,健运失司,化湿生痰,其脉沉滑;痰留经络,上行攻臂,故臂痛不能举。虽外现虚寒而实为痰湿阻络,故杨继洲先针肺俞、曲池、三里诸穴疏通经络之痰湿,后投除湿化痰之药剂,以助针力,针药并用,故收捷效。痰湿阻滞经络,黏滞难去,若单用针,或单用药,祛痰湿之力不宏。针药并用,方能奏效[2]。

       [按]通过本医案,体现了杨继洲在治疗上重视辩证,尤其是脉诊,脉症合参,杨氏辨证重视脉诊价值,将其作为明证的关键。杨氏治病定穴,重视辨证施治,随证的变化而变化。其曾云:“治法因乎人,不因乎数,变通随乎证,不随乎法,定穴主乎心,不主乎奇正之陈迹,譬如老将运兵,攻筹运算坐作进退,皆运一心之神以为之。”例如本病,滕柯山母,患手臂不举,背恶寒而体倦困,虽盛暑喜穿棉袄。背恶寒,盛夏依旧穿棉袄,才识学浅的医生会误以为这是虚寒之像,故“诸医俱作虚冷治之”,若证为虚冷,脉象应沉弱等,而且本病的恶寒, 虽然时在盛暑而喜穿棉袄,可见加衣仍不得缓解,与加衣被而缓解的虚寒之畏寒不同。然观其脉诊,脉沉滑,并不是虚寒之脉象,虚寒脉沉细,故杨氏通过诊脉认为并不是虚寒,而是痰阻经络,导致气血运行不畅,从而出现手臂不举之像,痰阻经络,痰在经络又致阳气被遏,不得达于机表发挥其温煦作用,故见恶寒而体倦的症状,由此可见该证病机为痰浊痹阻的实证而非阳虚证。辩证施治,针药兼施,应除湿化痰,舒筋活络。

       辩证准确后,杨氏还侧重标本的应用,即“急则治其标,缓则致其本”本病标在臂不举,故先取曲池、肺俞,足三里,来治疗其手臂不举的症状,从而达到“是日即觉身轻手举,寒亦不畏,棉袄不复着矣”之后待患者疼痛等标证减轻,再给予除湿化痰之剂来治本,这体现了他的“急则治其标,缓则致其本”的治疗原则。

       辨证论治是中医学的精髓,充分体现了中医因人制宜、灵活施治的特点,杨继洲在这方面有自己的理解,这也是《针灸大成》之精华所在。并在治疗疾病时充分体现和运用。他善于根据不同的辨证采取或针、或灸、或药、或综合施治的方法。

       本案患者手臂不举,根据“不通则痛”,故取通过针刺腧穴来缓解局部疼痛,促进气血的运行,故“是日即觉身轻手举”。但是在明代末年, 出现了崇尚药物而废弃针灸的趋势。印刻《针灸大成》的赵文炳在序言中所说 :“ 迩来针法绝传, 殊为可惜 !”然杨氏在治疗痰证是多法合用, 常常为针药并用, 根据临床实际情况选用针刺或者方药,或针药兼用以施治,急则治标,缓则治本。例如本案滕柯山母,患手臂不举。这就是针药并用,在施以穴位针刺后,“又投以除湿化痰之剂”以调理其痰湿之体质预防他疾,标本兼治。本病属痰湿阻遏经络,从而可用燥湿化痰剂治之,可用宋·《局方》二陈汤等加减。

      《标幽赋》云:“速效之功,要交正而识本经”中提出“宁失其穴,勿失其经;宁失其时,勿失其气”,在后世的针灸史上影响深远。他认为辨证施治时,正确的运用腧穴非常重要,而所选经络与病位的对应则更为重要不仅要辨证选穴,还要辨经选穴。臂不举,首先想到的是手三阳经,手三阳经均过肩,故取手阳明大肠经的曲池肺来缓解局部疼痛,疏通局部气血。杨氏还重视脾胃,调畅气机,肺为储痰之器,脾胃为后天之本,生痰之源,因此取肺俞,以宣肺理气化痰,取足三里健脾之要穴以健脾除湿化痰。

     《汉枢·九针十二原》云:“知其要者,一言而终;不知其要,流散无穷。”杨氏亦在《针灸大成·头不多灸策》中强调 :“不得其要,虽取穴之多,亦无以济之,苟得其要,则虽会通之简,亦足以成功。”可见杨氏临床选穴主张精少,本医案仅仅用三个穴位,便“觉身轻手举”之所以杨氏可以成功治疗此病,首先是辨证准确,才可以药到病除。在治疗手臂不举的痰证时,杨氏的选穴理念,多选用既可以起到局部治疗作用,又能符合病机治疗的穴位,这还体现了杨氏临床选穴主张少而精的特点。除多选用具有局部治疗作用的腧穴外,杨氏取穴特点还爱选取特定穴。本病臂不举,脉沉滑,病在痰,痰阻经络所致,故取背俞穴肺俞宣肺化痰,胃经的合穴、下合穴足三里健脾化湿。《灵枢·顺气一日分四时》云“经满而血者,病生于胃以及饮食不节得病者,取之合”可见合穴可以治疗胃腑病,选取同名经手阳明大肠经的合穴曲池不仅可以疏通局部气血,还可以调理胃腑,调畅气机,加强了健脾化湿之功。在临床上,对于颈椎病肩周炎等一些疾病,我们都会用曲池等来疏通气血,缓解症状并调理胃腑。

此患者乃痰湿侵入机体,痹阻经络,导致气血痹阻不通,手臂不能上举,属于“痹证”范畴[3]。

       对于手臂不举有很多病可出现,如上所说的颈椎病,肩周炎等都可以出现。古代肩周炎俗称“五十肩”“肩痹”等。早于《黄帝内经》和《阴阳十一脉灸经》就有“肩似脱”的叙述。由于肩痛作为本病的最主要症状,《内经》论述本病有“肩痛”“肩不举”等表现,《素问·缪刺论》中有云:“邪客于足太阳之络,令人头项肩痛。”晋·皇甫谧《针灸甲乙经》首次单独提出“肩痛”,曰:“肩痛不能自举,汗不出。”宋·杨士瀛《仁斋直指附遗方论》论有痰致臂痛。宋·王执中在《针灸资生经》首次提出了“肩痹”之名。明清医家对本病的描述比较多,但多不在“痹病”中论述,基本在“肢体疼痛”中论治,明·朱丹溪《丹溪摘玄》云:“臂痰日间发甚。”清·王清仁《医林改错》明确把肩痛归为痹病。因临床表现都以肩痛为主,其他部位的疼痛是由于肩痛而引起,故可统称为肩痛,其也成为历代文献对肩痹最常用的称呼。虽然以肩痛为最主要症状,但还包括肩强不适、肩不举等多种临床表现。对于痰阻经络导致肩背痛历代医家也有论述,《证治要诀》记载:其人素有痰饮,流注肩背作痛,宜星香散,或导痰汤下,五套丸,更于呕吐门,停饮证选药。

【王凤仪医案】

      张XX,男,14岁,病志号62409。主诉:四肢肌肉关节痠痛无力2周。病史:患者于2周前发烧,体温摄氏38℃,头痛鼻塞,翌日热退后参加学校一场球赛后,自觉双下肢痠痛,不敢活动,而来住院治疗。检查:神志清楚,舌红苔黄腻,头颈无所见,脊柱无畸形及叩痛,四肢肌肉、关节压痛及运动痛,四肢运动障碍,生理反射减弱,病理反射未引出。血常规、尿常规检查均正常,脑脊液检查:糖2.78mmol/L(50mg%)、蛋白质1000mmol/L(100mg%)、氯化物222.9mmol/L(790mg%)、细胞数5*106/L(5/mm3)。血钾定量6.0mmol/L(23.5mg%)、血磷1.4mmol/L(4.35mg%)血清梅毒反应(-)。诊断:痹证(急性感染性多发神经炎),风寒湿痹。治疗:疏通经络,祛邪止痛。取穴:风池、风门、风市、八风、八邪、曲池、合谷、手三里、足三里、外关、悬钟。操作:毫针刺泻法,每日选4~6个穴位,交替使用。每日1次,每10次为1疗程,每疗程终了,停针1周。该病例经1个疗程治疗显著好转,1个月治愈。

       急性感染性多发性神经炎,又名格林-巴利氏综合征。病因尚未十分清楚,多数病人发病前有轻微的感染史,如上呼吸道感染等。祖国医学对本病认识颇早,如《素问·痹论篇》云:“痛者寒气多也,有寒故痛也”。《灵枢·百病始生篇》云:“六经不通四肢,则肢节痛。”《诸病源候论·风痹手足不遂侯》云:“风寒湿三气,合而为痹,风多者为风痹,风痹之状肌肤尽痛……”。该例中医认为属肌痹范畴。故取风池、风门、风市以祛风邪;八风八邪为活络止痛,大椎是督脉的经穴又与手足三阳经交会,起通阳蠲痹作用;曲池、合谷、手三里、足三里、外关、悬钟疏经通络祛邪,诸穴合用;以达活血通络,祛风散寒除湿之效[4]。

      [按]医者通过“四肢肌肉、关节压痛及运动痛,四肢运动障碍”诊断为痹证,又根据《素问》云:“风寒湿三气,合而为痹,风多者为风痹,风痹之状肌肤尽痛”。确定为肌痹,风邪入侵,当要祛风散邪,故先取风池风门风市,曲池,手三里,外关,合谷,即是局部取穴,因“不通则痛”,疏通手臂的肌肉气血,则痛消,并且合谷曲池都为阳明经的穴位,脾在体合肉,主四肢,脾胃为后天之本,脾胃功能健旺,饮食得增,气血津液充足脏腑功能旺盛,筋脉得以濡养,肌肉得以充沛,足阳明经和手阳明经,在同名经“同气相通”的理论指导下,因此选择手阳明经的曲池,合谷和足阳明经的足三里来调节脾胃,补益后天之气,气血充沛,濡养肌肉。本病案患者四肢疼痛,继而出现功能障碍,手臂不举,选取曲池,足三里,既疏通局部气血,又补益脾胃,这正是杨氏《针灸大成》治疗思想的体现。

       通过对本病案的分析,以及后世列举的病案分析,得出我们要在以后的临床上,首先要注重脉证的辨别不能仅看临床表现就简单判断病症,要通过其舌脉来确定,因为有的病可能会是真寒假热,真实假虚,就像这个病,“背恶寒而体倦困,虽盛暑喜穿棉袄”就判断为虚寒而治,然观其脉像,脉沉滑,而是痰阻经络之证。在治疗时候,也要注意,不能仅仅用针,不能仅仅用药,要辩证施治,具体分析,针药结合的来治疗,还要注意标本虚实,要“急则治其标,缓则致其本”等这些思想都是我们需要借鉴的,在后世的应用中都有体现。我们继承了杨氏《针灸大成》的辨证论治的思想, 先辨别疾病的证型,也要辨别病位,选取相应的经脉,和穴位;也发展了治疗方法,不仅仅有针刺,还有刺络拔罐,皮内针,推拿等等治疗方法,等等,可见《针灸大成》对后世影响极其深远。


参考文献

[1]李永方,尚景盛,郑蕙田. 《针灸大成·医案》析(续一)[J]. 上海针灸杂志,1997,(02):40-41.

[2]潘爱环,袁宜勤. 《针灸大成》针药兼施之医案评述[J]. 中国民间疗法,2014,(11):15.

[3]宋洋,袁宜勤. 《针灸大成》之医案评析[J]. 中国民间疗法,2013,(01):11.

[4]王雪芹,刘冠军.中国当代针灸名家医案[M]长春:吉林科学技术出版社,1991:20.


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